trattamento cardiochirurgico
La ricostruzione chirurgica del ventricolo sinistro nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra post-ischemica: il trial STICH 2

Le nuove frontiere della cardiochirurgia per il trattamento dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica sono state protagoniste dell’ultima giornata del Congresso ACC 2009. I Dott. Robert H. Jones e Daniel Mark (Duke University, Durham, NC) hanno presentato i risultati del trial Surgical Treatments for Ischemic Heart Failure Hypothesis 2 (STICH 2), che ha valutato il trattamento cardiochirurgico in pazienti con malattia coronarica ostruttiva e scompenso cardiaco congestizio.

L’ipotesi di partenza di questo studio era che l’intervento di rivascolarizzazione mediante bypass aortocoronarico (coronary artery bypass surgery [CABG]) con ricostruzione chirurgica del ventricolo (surgical ventricular reconstruction [SVR]) fosse superiore rispetto al solo intervento di CABG in pazienti con disfunzione della regione antero-apicale del ventricolo sinistro (VS) in termini di rischio di morte e di ricovero ospedaliero e di miglioramento della qualità della vita.

Mille pazienti (età media 62 anni; 15% di sesso femminile; mediana della frazione di eiezione del ventricolo sinistro 28%) con malattia coronarica e disfunzione della regione antero-apicale del VS sono stati randomizzati a CABG (n = 499) o a CABG + SVR (n = 501). La terapia farmacologica nel gruppo assegnato al solo CABG e in quello assegnato a CABG + SVR era la seguente: beta-bloccanti (85%, 87%), ACE-inibitori (80%, 82%), digossina (17%, 14%), diuretici (69%, 66%), aspirina (77%, 77%) e statine (79%, 75%).

Non sono state rilevate differenze significative fra i gruppi circa le caratteristiche cliniche basali. Tuttavia, sono stati utilizzati più condotti arteriosi nei pazienti sottoposti al solo CABG. La SVR ha comportato un aumento della durata della CEC (circolazione extracorporea) di 27 minuti (mediana) rispetto al solo CABG. Nel gruppo assegnato a CABG + SVR è stata rilevata una maggiore riduzione dell’indice di volume tele-sistolico del VS (-19% vs. -6%, p < 0,001). Tuttavia, non c’erano differenze significative nell’endpoint primario, costituito da morte e ricovero per cause cardiache (58% vs. 59%, p = 0,90). Non sono stati rilevati miglioramenti della classificazione dello scompenso cardiaco New York Heart Association, né in quella dell’angina della Canadian Cardiovascular Society, per l’aggiunta dell’intervento di SVR al solo CABG.

Anche la qualità della vita, valutata mediante il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, il Seattle Angina Questionnaire e la Center for Epidemiological Studies Depression Scale, non è risultata significativamente differente fra i gruppi. Nella coorte statunitense, i costi sono risultati superiori con il CABG + SVR rispetto al solo CABG (70.717 vs. 56.122 dollari statunitensi, p = 0,004).

Il trial STICH è il primo studio multicentrico randomizzato circa la procedura di CABG + SVR nei pazienti con malattia coronarica. Sebbene sia stato dimostrato che l’intervento di SVR comporta una riduzione del volume telesistolico del VS di entità superiore rispetto al solo CABG, questo risultato non si è tradotto in un miglioramento della mortalità e della morbilità cardiovascolari in questo studio. In base a tali risultati, non può essere raccomandata al momento attuale una SVR di routine in aggiunta al CABG.

È attualmente in corso il sottostudio del trial STICH relative al confronto fra la sola terapia medica e il CABG in associazione alla terapia medica.