IMA
Ruolo del defibrillatore impiantabile nell’immediato post-infarto: il trial IRIS conferma i dati del DINAMIT

Nella giornata conclusiva del Congresso ACC 2009, i cardiologi convenuti hanno avuto modo di riflettere ancora una volta sul ruolo del defibrillatore impiantabile nel post-infarto. In particolare, il Dott. Gerhard Steinbeck (Università Ludwig Maximilians, Monaco, Germania) ha presentato i risultati dello studio IRIS (Immediate Risk Stratification Improves Survival), che ha messo a confronto l’impianto di un defibrillatore nell’immediato post-infarto in soggetti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta o altri criteri di rischio elevato con la sola terapia farmacologica ottimale.

Sono stati arruolati 898 pazienti (età media 63 anni; il 23% di sesso femminile) con un infarto miocardico acuto (IMA) nei 5-31 giorni precedenti e: una frazione di eiezione del ventricolo sinistro </= 40% con una frequenza cardiaca >/= 90 bpm (criterio I) e/o con una tachicardia ventricolare non sostenuta >/= 150 bpm all’Holter cardiaco (criterio II). I pazienti arruolati sono stati assegnati all’impianto di un defibrillatore automatico associato alla terapia media ottimale (445) o alla sola terapia medica ottimale (453).

Il tasso di utilizzo dei farmaci nell’intera popolazione studiata era pari a: beta-bloccanti 96%, antiaggreganti 96%, ACE-inibitori 91%, statine 91%.

L’episodio indice era un IMA con sopraslivellamento del tratto ST nel 77% dei pazienti. Era presente una malattia coronarica multivasale nel 57% dei soggetti. All’incirca, i due terzi dei pazienti sono stati trattati con una procedura di rivascolarizzazione percutanea e all’incirca un quarto di loro non ha ricevuto alcuna terapia di riperfusione. La frazione di eiezione media dei pazienti arruolati è risultata pari al 35%.

Non è stata rilevata nessuna differenza a 3 anni fra i gruppi per quanto riguarda l’endpoint primario, costituito dalla mortalità per tutte le cause (22,9% vs. 22,0%, p = 0,76). L’analisi per sottogruppi non ha identificato nessun sottogruppo che abbia beneficiato dall’impianto precoce del defibrillatore. Se l’incidenza della morte cardiaca improvvisa è risultata ridotta in maniera significativa nel gruppo assegnato al defibrillatore, quella della morte cardiaca non improvvisa è risultata aumentata.

Il beneficio dell’impianto di un defibrillatore nei pazienti con un pregresso IMA e una disfunzione ventricolare sinistra è stato documentato nel trial MADIT II. Tuttavia, lo studio DINAMIT non è riuscito a dimostrare alcun beneficio per l’impianto di routine precoce di un defibrillatore dopo un IMA. I risultati del trial IRIS sono in linea con i dati del DINAMIT e suggeriscono che la riduzione della morte cardiaca improvvisa conseguente all’impianto precoce di un defibrillatore dopo l’IMA è controbilanciata da un aumento della morte cardiaca non improvvisa. Sulla base di queste evidenze, al momento attuale non è raccomandato l’impianto di routine di un defibrillatore subito dopo un IMA.