FIBRILLAZIONE ATRIALE
Lo studio ACTIVE A sulla doppia antiaggregazione
nella fibrillazione atriale

Durante la quarta giornata del Congresso ACC 2009, il Dott. Stuart J. Connolly (McMaster University, Hamilton, Canada) ha presentato i risultati dello studio ACTIVE A (The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events), che ha valutato l’associazione aspirina-clopidogrel con aspirina-placebo in pazienti con fibrillazione atriale (FA) non candidati al trattamento anticoagulante orale con dicumarolici.

Lo studio ACTIVE A ha arruolato 7554 pazienti con FA e almeno un fattore di rischio per ictus fra i seguenti: età > 75 anni, ipertensione, ictus pregresso, attacco ischemico transitorio pregresso, embolia sistemica pregressa, frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 45%, vasculopatia periferica, età 54-74 anni, diabete mellito, malattia coronarica.

L’età media dei pazienti era di 71 anni e il 42% era di sesso femminile. Tutti i pazienti assumevano aspirina 75-100 mg/die e sono stati randomizzati a clopidogrel 75 mg/die (n = 3772) o placebo corrispondente (n = 3782). Il tasso di pazienti che assumeva farmaci antiaritmici nel gruppo in trattamento attivo e nel gruppo in placebo era del 22,5% e 23,5%, rispettivamente.

Il 64% dei pazienti presentava una FA permanente. Nella popolazione arruolata, è stata documentata un’elevata incidenza di fattori di rischio cardiovascolare, compresa ipertensione arteriosa (85%), pregresso ictus (13%), pregresso infarto miocardico (IM) (14%), scompenso cardiaco (33%). Il follow-up medio era di 3,6 anni. L’associazione di aspirina e clopidogrel è risultata ben tollerata e ha ridotto l’incidenza dell’endpoint composito primario, costituito da ictus, IM, embolia sistemica e morte per cause vascolari (6,8% vs. 7,6% per anno, rischio relativo [RR] 0,89, intervallo di confidenza [IC] al 95% 0,81-0,98, p = 0,01). L’incidenza di ictus è risultata inferiore con la terapia di associazione (2,4% vs. 3,3% per anno, RR 0,72, IC al 95% 0,62-0,83, p < 0,001); tuttavia, l’incidenza di emorragie maggiori è risultata aumentata (2,0% vs. 1,3% per anno, RR 1,57, IC al 95% 1,29-1,92, p < 0,001).

La terapia anticoaguante orale con dicumarolici resta il trattamento standard per i pazienti con FA e almeno un fattore di rischio per ictus. Lo studio ACTIVE W ha documentato che la doppia antiaggregazione con aspirina e clopidogrel non era efficace quanto il warfarin per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con FA. Ciononostante, alcuni pazienti con FA non sono candidati ai dicumarolici per un rischio emorragico eccessivo.

I risultati dello studio ACTIVE A dimostrano che la doppia antiaggregazione con aspirina e clopidogrel può ridurre il rischio di ictus in questo importante sottogruppo. Tuttavia, il beneficio di questa strategia di trattamento è in una certa misura attenuato dall’aumento del rischio di emorragie maggiori rilevato con la doppia antiaggregazione.