STEMI
Predittori di trombosi dello stent nello STEMI trattato con PCI: un’analisi dei dati del trial HORIZONS-AMI

Nella seconda giornata del Congresso ACC 2009, il Dott. George D. Dangas (Columbia University Medical Center, New York) ha presentato i risultati di una nuova analisi dei dati del trial HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction), relativa ai predittori di trombosi dello stent in pazienti con STEMI (infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST) trattati con PCI (angioplastica primaria).

La trombosi dello stent costituisce una conseguenza potenzialmente fatale dell’impianto di uno stent coronarico e ha un’incidenza pari all’1-4%. I fattori di rischio noti per la trombosi dello stent sono la lunghezza dello stent, il numero di stent impiantati, la sospensione del trattamento con tienopiridine e l’impianto dello stent nel contesto di uno STEMI. I dati relativi alla trombosi dello stent nella popolazione con STEMI sono tuttavia limitati.

Il trial HORIZONS-AMI ha randomizzato 3602 pazienti con STEMI sottoposti a PCI entro 12 ore dall’insorgenza dei sintomi a bivalirudina o eparina più un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa. I pazienti trattati con la bivalirudina hanno presentato un tasso di eventi clinici avversi netto a 30 giorni significativamente inferiore (legato soprattutto alla riduzione degli eventi emorragici non correlati a un intervento di bypass aortocoronarico) e un tasso di morte cardiaca e morte per tutte le cause a 30 giorni e a un anno inferiore rispetto ai soggetti assegnati a eparina più inibitore della glicoproteina IIb/IIIa. Tuttavia, è stato documentato un aumento del rischio di trombosi acuta dello stent entro 24 ore nel gruppo in bivalirudina; questo dato non è risultato confermato a 30 giorni.

L’analisi dei dati del trial HORIZONS-AMI presentata al Congresso ACC 2009 ha esaminato i predittori di trombosi dello stent nei 3202 pazienti dello studio originario trattati con uno stent. La trombosi dello stent è stata definita secondo la definizione ARC come certa o probabile ed è stata classificata in acuta ( < 24 ore dopo l’impianto dello stent), subacuta (1-30 giorni), tardiva (1-12 mesi).

A un anno di follow-up, si è verificata una trombosi dello stent in 107 pazienti (3,3%) in tutto; si trattava di un episodio acuto in 28 pazienti (0,87%), subacuto in 50 pazienti (1,56%), tardivo in (31 pazienti (0,97%). In relazione al tipo di stent, il tasso di trombosi a un anno è risultato del 3,3% nei pazienti trattati con un DES e del 3,4% nei pazienti che avevano ricevuto un BMS (p = 0,93). In rapporto alla terapia farmacologica, il tasso di trombosi dello stent a 24 ore è risultato pari all’1,5% nel gruppo in bivalirudina e allo 0,3% nel gruppo in eparina più inibitore della glicoproteina IIb/IIIa (p = 0,0002); il tasso di trombosi dello stent a un anno era del 3,6% nei soggetti assegnati alla bivalirudina e del 3,2% in coloro che erano stati trattati con eparina più inibitore della glicoproteina IIb/IIIa (p = 0,53). L’utilizzo dell’eparina prima della randomizzazione ha predetto un inferiore tasso di trombosi dello stent a 24 ore (0,9% vs 2,6%, p = 0,006 per bivalirudina con vs senza eparina pre-randomizazzione, rispettivamente). Non è stata rilevata nessuna differenza nel tasso di trombosi dello stent a un anno con eparina più inibitore della glicoproteina IIb/IIIa fra eptifibatide e abciximab (3,6% vs 2,8%, p = 0,38, rispettivamente).

In seguito all’analisi multivariata dei dati secondo il modello di Cox, sono risultati predittori indipendenti di trombosi acuta dello stent un flusso TIMI 0/1 pre-PCI (HR 6,1, IC al 95% 1,4-26, p = 0,01), una lesione ulcerata (HR 4,8, IC al 95% 1,4-16, p = 0,01), l’utilizzo della bivalirudina (HR 4,7, IC al 95% 1,6-14, p = 0,005), il numero degli stent (HR 1,5, IC al 95% 1,1-2,1, p = 0,02) e l’utilizzo dell’eparina pre-randomizzazione (HR 0,27, IC al 95% 0,1-0,6, p = 0,002). Sono risultati predittori indipendenti di trombosi subacuta dello stent il diabete insulino-dipendente (HR 4,4, IC al 95% 2,0-10, p = 0,0002), una storia di scompenso cardiaco congestizio (HR 4,2, IC al 95% 1,6-11, p = 0,003), un flusso TIMI 0/1 pre-PCI (HR 2,2, IC al 95% 1,1-4,6, p = 0,04), un flusso TIMI 0/1 finale (HR 3,7, IC al 95% 1,1-13, p = 0,03), il rapporto fra la lunghezza dello stent e la lunghezza della lesione (HR 1,4, IC al 95% 1,2-1,7, p < 0,0001) e una dose di carico di clopidogrel di 600 mg vs 300 mg (HR 0,5, IC al 95% 0,3-0,9, p = 0,01). Sono risultati predittori indipendenti di trombosi tardiva dello stent il fumo (HR 4,0, IC al 95% 1,7-9,5, p = 0,001), un pregresso IMA (HR 3,2, IC al 95% 1,4-7,1, p = 0,006), l’utilizzo di una dilatazione del pallone post-impianto dello stent (HR 2,8, IC al 95% 1,3-5,8, p = 0,008).

In conclusione, l’utilizzo della bivalirudina è risultato un predittore di trombosi acuta dello stent, ma non tardiva. Le caratteristiche della lesione e la terapia farmacologica, come per esempio il pretrattamento con eparina o la dose di carico del clopidogrel, sono risultati predittori indipendenti di trombosi dello stent acuta e subacuta. Caratteristiche legate al paziente erano predittori di una trombosi tardiva.