Revisione di protesi del ginocchio
EBM, arte e tecniche a confronto

A. Gigante, Ancona

Milano, 9 novembre 2009 – Quali sono le evidenze della letteratura nella revisione protesica di ginocchio? L’EBM (evidence-based medicine) ci viene in soccorso, in questi casi? “Con l’eccezione di alcuni dati sulla riabilitazione, i risultati sono piuttosto sconfortanti se analizziamo l’argomento cercando evidenze derivanti da studi con qualità metodologica tale da occupare i vertici della famosa piramide delle evidenze di Sackett” ha affermato il Dott. A. Gigante (Ancona). Nell’EBM, tuttavia, in assenza di metanalisi e RCT condotti in doppio cieco, “si è tenuti a valutare i livelli di evidenza dei ‘gradini’ inferiori, dove riusciamo a trovare studi di coorte e persino trial randomizzati. L’analisi della letteratura ci rivela il netto incremento degli studi di questo tipo, negli ultimi anni: nel 25% dei casi, la causa della revisione è legata a infezione o a mobilizzazione asettica, ma anche l’instabilità o la lussazione della protesi rappresentano motivi frequenti; molto più rari i casi di riaccensione di artropatie, come quella gottosa”.

Come per le protesi di primo impianto, le indicazioni agli interventi di revisione derivano la loro indicazione dall’esigenza di alleviare il dolore e migliorare la funzionalità articolare; a differenza dei primi interventi, tuttavia, il successo della manovra è inferiore (70 vs. 90%, secondo dati americani, con risultati peggiori in caso di revisione per infezione). Più efficace sembra allora la riprotesizzazione mediante interventi a 2 tempi con spaziatore, rispetto a quella in un tempo solo, con tassi di fallimento maggiori nei casi d’infezione. Sempre le infezioni (o le re-infezioni, o la non risoluzione dell’infezione) rappresentano la principale complicanza delle revisioni protesiche di ginocchio. Tra le procedure di salvataggio (meno del 10% delle revisioni), l’artrodesi (da preferire) o l’artroplastica di resezione (da riservare a pazienti non deambulanti con infezioni persistenti), ma i dati della letteratura in proposito sono scarsi. Un dato interessante: la sopravvivenza dell’impianto si riduce in maniera inversamente proporzionale al volume operatorio del chirurgo che ha effettuato la revisione e dell’ospedale in cui opera, diminuendo in maniera rilevante sotto le 100 procedure l’anno e ancor di più sotto le 25. Sollecitato dalle perplessità nei confronti dell’EBM di alcuni esperti presenti in sala, il Dott. Gigante ha ricordato come Sackett stesso, padre della medicina basata sulle evidenze, “riservi all’analisi della letteratura un ruolo equivalente a quelli dell’esperienza del clinico e alle preferenze del paziente, in interazione reciproca”.

F. Benazzo, Pavia

Prima dell’analisi della letteratura disponibile, l’approccio al problema (destinato a crescere, in futuro, anche tra la popolazione con meno di 65 anni) era stato presentato dal Dott. F. Benazzo (Pavia), che aveva parlato dell’importanza della pianificazione pre-operatoria dal punto di vista clinico e di imaging, ricorrendo alle radiografie sotto carico, alla TC o alla scintigrafia. La relazione si era poi spostata sull’approccio chirurgico, nelle sue fasi di rimozione delle componenti logorate, di classificazione della perdita di bone stock, di resezione ossea (da minimizzare, avendo sola funzione di rifinitura), allineamento e stabilizzazione. “Un impianto supportato da un osso di scarsa qualità porterà al fallimento precoce della revisione” ha affermato il Dott. Benazzo. Da ultimo, sono state considerate la scelta dell’impianto e l’importanza di conoscere le possibili cause del fallimento protesico, per pianificare le diverse soluzioni.

R. D’Anchise, Milano

La sessione, presieduta e moderata dai Prof. M. Marcacci (Bologna), A. Schiavone Panni (Campobasso), C. Fabbriciani (Roma) e A. Agueci (Conegliano Veneto, Treviso), è proseguita con le osservazioni del Prof. R. D’Anchise (Milano) sul fatto che la revisione sia “più tecnica o più arte”. Partendo dai dati epidemiologici italiani e regionali, D’Anchise ha osservato come “l’aumento delle revisioni delle protesi sia dovuto sempre più di rado a errori tecnici nelle protesi totali, a differenza di quelle monocompartimentali”. L’età media alla revisione si sta abbassando (ora è di circa 70 anni), e la procedura viene sempre meno considerata una manovra di salvataggio, obbligando a ricercare risultati funzionali, ha ricordato. E per cercare le cause del fallimento, escludendo in primis la presenza di infezioni, occorre metodo. “Sarà utile anche cercare di capire quale tipo di protesi si andrà a rimuovere, recuperando informazioni dalla cartella clinica dell’intervento precedente” ha detto D’Anchise. La tecnica sarà invece affiancata “dall’arte e dall’abilità individuale nel cercare di rimuovere la protesi precedente senza incrementare il bone loss, con delicatezza e pazienza”.

“Una protesi rimossa bene rende il reimpianto più agevole” ha affermato D’Anchise. Per la scelta del componente da usare nella revisione, la taglia di quello rimosso farà da guida, anche se è difficile stabilire delle regole universali. “L’arte non nasce senza tecnica, intesa come interazione tra metodo, conoscenza ed esperienza. Alla fine, il chirurgo deve essere un bravo artigiano”, ha osservato concludendo la propria relazione.

Più orientata alla tecnologia la tavola rotonda successiva, che aveva lo scopo di confrontare la tecnica del navigatore con l’arte del chirurgo. Il Prof. N. Confalonieri (Milano) ha spiegato i vantaggi della chirurgia computer assistita nei fallimenti asettici delle protesi monocompartimentali, supportati ormai dalle prime evidenze di letteratura. Oltre a svolgere un ruolo importante nel planning preoperatorio, la navigazione fornisce un continuo feed-back dell’allineamento protesico, consentendo un perfetto ripristino della joint-line e l’ottenimento del bilancio legamentoso. L’uso del navigatore nelle revisioni con grave perdita ossea è stato affrontato invece dal Prof. F. Conteduca (Roma), che ha parlato dell’importanza del controllo dell’allineamento del componente prima della cementazione, mentre il bilancio legamentoso e il ripristino dell’interlinea articolare, nelle revisioni delle protesi di ginocchio con grave perdita ossea, sono stati oggetto della presentazione del Prof. C.C. Castelli (Bergamo).