Le grandi revisioni
Revisione di protesi d’anca nel bone loss severo

M.B. Gallazzi, Milano

Milano, 9 novembre 2009 – Le revisioni di protesi d’anca in presenza di gravi difetti ossei rappresentano una sfida particolare, in ortopedia; sul tema si sono confrontati importanti esperti del settore, sotto la moderazione dei Prof. F. Franchin (Genova) e F.S. Santori (Roma); presidenti, i Prof. N. Misasi (Napoli) e A. Carfagni (Roma).

Il Dott. M.B. Gallazzi (Milano) ha illustrato qual è “l’utilità della diagnostica per immagini nel bone loss severo conseguente a protesi d’anca”, e quali le “informazioni da ricercare con le tecniche attualmente disponibili”. In questi individui, ha detto Gallazzi, la radiologia tradizionale fornisce spesso informazioni limitate, avendo il limite della bidimensionalità e risultando insufficiente nei casi di ampia mobilizzazione per perdita importante di “bone stock”. “In questi casi risulta più appropriata la TC, riuscendo a caratterizzare meglio l’osso periprotesico e a fornire informazioni utili per la pianificazione dell’intervento” ha ribadito. La metodica può inoltre svolgere un ruolo nel follow-up post-chirurgico del paziente, con il confronto di valutazioni seriate.

Alcuni aspetti, misconosciuti per problemi d’identificazione alle lastre tradizionali e potenzialmente interferenti sull’outcome del reintervento, ha poi ricordato Gallazzi, possono diventare evidenti alla TC o alla RMN, consentendo la risoluzione del problema. Anche la scintigrafia post-operatoria con tecnezio può avere un ruolo, se svolta a distanza di almeno un anno dall’intervento per evitare i casi di falsa positività; più precocemente, la tecnica con leucociti marcati può invece risultare diagnostica nelle complicanze settiche. Nella mobilizzazione, non è ancora stato evidenziato un ruolo per la PET con 18 fluorodesossiglucosio (18FDG-PET); anche in considerazione degli elevati costi, tale indagine risulta al momento inappropriata.

Il Prof. G. Randelli (San Donato Milanese) ha quindi relazionato sulla revisione acetabolare nel bone loss severo, confrontando i dispositivi a fissazione ileo-otturatoria con le “stemmed cup”. Randelli ha parlato della “disgiunzione pelvica” (o “pelvic discontinuity”), una condizione di gravissima osteolisi acetabolare in esiti di protesi totale dell’anca tale da compromettere la continuità del bacino a livello acetabolare, la cui gravità variabile è espressa attraverso la classificazione GIR. Le disgiunzioni pelviche, a loro volta, possono essere gravate da un’ulteriore perdita ossea a livello del forame otturatorio, precludendo il possibile utilizzo di taluni mezzi protesici da revisione (1). In merito all’esecuzione dei re interventi, Randelli ha sottolineato l’importanza dei materiali utilizzati e delle esperienze compiute con cellule staminali mesenchimali autologhe, prelevate dalla cresta iliaca. “Nel posizionamento dei dispositivi di fissazione e dei fittoni riveste un’estrema importanza un accurato studio della situazione anatomica del paziente” ha detto, mentre per i controlli post-operatori è possibile ricorrere all’impiego della TC. “La chirurgia di revisione rappresenta sicuramente una sfida per il chirurgo; i nuovi modelli protesici e l’uso dei fattori di crescita rendono il compito più agevole”, ha concluso il Prof. Randelli.

R. Capanna, Firenze

La parola è passata quindi al Prof. R. Capanna (Firenze), che ha illustrato la tecnica di ricostruzione pericotiloidea con trapianti strutturali o massivi: “una metodica poco sfruttata, da riservare a casi estremi”. Dopo una revisione della letteratura in proposito, Capanna ha spiegato le principali differenze della tecnica rispetto al passato. Vengono attualmente riportate percentuali di successo superiori al 70%, ha detto, e le maggiori difficoltà sono descritte nei casi di disgiunzione pelvica. Anche nei trapianti, i rischi maggiori sono rappresentati dalle infezioni, che esigono la rimozione dell’innesto. Il Prof. Capanna, dettagliando la tecnica chirurgica attualmente utilizzata, ha presentato la propria casistica, con un tasso di successo funzionale pari a circa l’85%. “Va scelto il trapianto giusto prelevando da donatore giovane con morfologia compatibile, e ricorrendo alla crioconservazione. Il trapianto deve quindi essere armato (con placche stem-cup) e rinforzato con cemento, evitando l’usura grazie al ricorso a coppe bipolari” ha affermato in conclusione.

G. Sessa, Catania

La sessione è proseguita con il Prof. G. Sessa (Catania), che ha affrontato il discorso dell’utilità e dei limiti degli steli lunghi nel bone loss severo. “La revisione” ha detto, “è tanto più efficace quanto più è precoce la diagnosi di fallimento. Nel bone loss massivo (grado III secondo la classificazione GIR) vi sono tuttavia difficoltà nella stadiazione strumentale, ottenendo un quadro preciso solamente al tavolo operatorio”. Insieme alle indicazioni all’impiego degli steli lunghi, il Prof. Sessa ha parlato dei loro limiti (gravi assottigliamenti della corticale e difetti cavitari distali; necessità di osteotomie distali; estesi difetti ossei prossimali), prima d’illustrare la propria casistica. “È molto importante effettuare un attento planning pre-operatorio; steli lunghi tipo Wagner monoblocco o modulari ci hanno semplificato la vita, anche in situazioni impreviste o di interventi primari” ha concluso.

Anche il Prof. M. Mercuri (Bologna), che aveva il compito di parlare di megaprotesi, alloprotesi e “total femur replacement”, ha osservato come “i difetti ossei femorali massivi non siano così rari, nelle revisioni delle protesi d’anca”. Tra le indicazioni principali all’utilizzo di tali soluzioni sono state citate l’osteolisi secondaria a usura del polietilene e il rimaneggiamento da “stress shielding”.

La chiusura della sessione è spettata al Prof. M. d’Imporzano (Milano), con la lettura magistrale dedicata alle re-revisioni nei fallimenti delle riprotesizzazioni d’anca. Tra i temi trattati: l’importanza di un planning operatorio accurato, la necessità di un’adeguata curva di apprendimento, di materiali adeguati e l’utilità della collaborazione di un chirurgo vascolare, con la raccomandazione di adottare dei modelli di consenso informato dettagliati in considerazione dell’alto rischio di complicanze medico legali.

Riferimenti bibliografici:
1) Randelli G, e coll. Cup revision in pelvic discontinuity (GIR IV). GIOT 2005;31(Suppl.2):S406-S412