Nuove istanze
Presentazione delle linee-guida SIOT

Milano, 9 novembre 2009 – La sessione centrale della seconda giornata ufficiale dei lavori del Congresso nazionale SIOT di Milano, svoltasi nell’auditorium, è stata presentata dal Prof. P. Bartolozzi (Verona), Presidente dell’associazione, che ha rivendicato la scelta di “aver fortemente voluto che la SIOT iniziasse a occuparsi dell’emanazione di raccomandazioni, principi condivisi, punti di riferimento e linee-guida tracciate con mentalità ortopedica, più dinamiche e flessibili (in quanto continuamente giudicabili e modificabili) rispetto a quelle classiche già esistenti”. A tal proposito, il Consiglio Direttivo dell’associazione ha scelto argomenti d’interfaccia con altre specialità, eleggendo un gruppo di esperti per la loro stesura.

Il primo documento presentato alla platea è stato quello dedicato al trattamento dei sarcomi dei tessuti molli, che insieme al precedente del 2008 sulla terapia delle metastasi ossee e a quello previsto per il 2010 sui tumori dell’osso (benigni, maligni e pseudo-lesioni tumorali) è destinato a completare il tema dell’ortopedia oncologica, “da sempre caposaldo della Scuola Italiana”, come affermato dal Presidente Bartolozzi. Il responsabile del coordinamento del progetto, nonché presentatore del testo, è stato il Dott. A. Piccioli (Roma), che ha esordito osservando come “malgrado la patologia riguardi una percentuale molto limitata dell’oncologia generale (1%) e di quella ortopedica, essa sia gravata da un’elevata mortalità, sebbene negli ultimi anni la sopravvivenza sia aumentata”. Piccioli ha mostrato il diagramma di flusso per l’approccio iniziale al paziente che presenta una massa dei tessuti molli, sottolineando come “in presenza di una lesione sospetta per malignità agli esami di 1° livello il soggetto debba beneficiare dell’esecuzione delle valutazioni di 2° livello presso un Centro a elevata specializzazione specifica, che preveda l’esecuzione di indagini spesso non disponibili in periferia (RMN con o senza mezzo di contrasto), o che, come nel caso della biopsia, debbano essere effettuate secondo regole oncologiche precise, e della valutazione di anatomopatologi esperti”. Questo aspetto non è secondario, considerando come dall’analisi istologica dipenda il percorso terapeutico successivo e l’outcome del paziente. Il soggetto con diagnosi confermata andrà quindi valutato da un gruppo interdisciplinare, mediante discussione collegiale.

In presenza di malattia estesa, il timing dei trattamenti sarà affidato al giudizio interdisciplinare, dovendo comunque prevedere l’exeresi in blocco quale trattamento standard. Per la chemioterapia, non essendovi evidenze di efficacia, sarà da effettuarsi sulla base dell’istotipo. “È l’ortopedico che deve farsi carico della patologia, poiché è a lui che spetta la ricostruzione e il recupero funzionale”, ha osservato il Dott. Piccioli.

L’importanza dello svolgimento di questo percorso presso centri con esperienza è stata sottolineata anche dai coordinatori scientifici del progetto, Dott. M. Mercuri (Bologna) e R. Capanna (Firenze). Il co-presidente della sessione, Dott. L. Del Sasso (Como), ha quindi osservato come l’Italia disponga di esperti di primissima categoria, in questo settore, e che queste linee-guida devono fornirci ancora più sicurezza nel nostro operato. Oggi, purtroppo, due terzi dei pazienti affetti da sarcomi dei tessuti molli giungono all’ortopedico successivamente a interventi e procedure effettuati altrove, per condizioni inizialmente non riconosciute come tali. Come più volte osservato dai relatori, anche queste linee-guida non devono essere considerate delle procedure obbligatorie o dei protocolli, e necessiteranno di periodiche ridiscussioni: la chemioterapia, per esempio, ha indicazioni attualmente limitate, ma la situazione potrebbe modificarsi in un prossimo futuro.

U. Tarantino, Roma

La relazione successiva, tenuta dal Prof. U. Tarantino (Roma), aveva lo scopo di presentare le linee-guida SIOT sull’osteoporosi. L’argomento è stato dettagliatamente sviscerato nei suoi aspetti epidemiologici, fisiopatologici, diagnostici e terapeutici dal relatore, che ha specificato come l’oggetto del documento sia rappresentato, nello specifico, dall’osteoporosi primitiva, essendo le forme secondarie appannaggio di altri esperti. Relativamente alle dimensioni sociali del problema, Tarantino ha ricordato come “sia una condizione patologica fortemente sottostimata, ma anche sottotrattata e sottofinanziata, non solo nel nostro paese”. Dopo aver ripercorso gli aspetti patogenetici della patologia e aver ricordato i concetti di “bone quality” (nella quale confluiscono la densità e la qualità dell’osso), di alterazione del turn-over scheletrico e di resistenza, Tarantino ha ribadito i fattori scheletrici ed extrascheletrici, intrinseci (del paziente) ed estrinseci (legati all’ambiente) che contribuiscono alla genesi della malattia, facilitando le cadute e portando alla frattura. Tipiche dell’osteoporosi sono le fratture da fragilità, ossia conseguenti a traumi a bassa energia. A rendere imprecisa una stima esatta della sua prevalenza è il fatto che vi è certezza sui casi di frattura del collo del femore, mentre quelle vertebrali e radiali non vengono spesso identificate o registrate. “Anche l’ortopedico può contribuire a tale sottostima considerando la frattura, ma non la condizione che l’ha provocata” ha detto Tarantino. I costi economici (diretti e indiretti) e quelli funzionali delle fratture sono notoriamente esorbitanti, mentre forse è meno noto come spesso le fratture da fragilità si associno a un rilevante incremento della mortalità a breve e medio termine. Oltre a tale rischio, che riguarda in percentuale maggiore i soggetti di sesso maschile, vi è quello di secondi episodi fratturativi, resi più probabili proprio da una prima frattura.

Per la stesura delle linee-guida, il Dott. Tarantino ha affermato di “essere partito da un’accurata analisi di quelle già esistenti”: come quelle, anche il documento SIOT enfatizza il ruolo dell’analisi anamnestica dei fattori di rischio (familiarità, fumo, alcol, età, fratture pregresse, densità minerale ossea, terapia steroidea), che deve necessariamente precedere l’esecuzione di esami diagnostici di 1° e 2° livello. A tale proposito, Tarantino ha ricordato come “i marcatori del metabolismo osseo non risultino utili per porre diagnosi di osteoporosi, o per valutare il rischio di frattura”. In merito alla diagnostica strumentale egli ha sottolineato il ruolo della radiografia tradizionale della colonna lombare in proiezione laterale; per quanto riguarda la densitometria, occorre tenere presente come valori normali di Tscore non escludano la necessità d’intraprendere un trattamento appropriato. Per quanto attiene all’ultrasonografia, le linee-guida ne avvallano l’utilità solamente come tecnica di screening, mentre la scintigrafia e la biopsia ossea vanno riservate all’esclusione delle forme secondarie.

Il Prof. Tarantino ha poi sottolineato come la presenza di una frattura di femore debba “indurre il sospetto della coesistenza di altri eventi analoghi, magari precedenti, a carico della colonna: un’informazione importante per tentare di prevenire le fratture successive”. Il documento pone, ha sottolineato Tarantino, l’accento sull’efficacia della supplementazione di massa di vitamina D, che possiederebbe effetti pleiotropici che si estendono aldilà dell’apparato muscolo-scheletrico, ma anche sullo svolgimento di attività fisica regolare e sulla necessità di fare prevenzione aumentando la sicurezza delle proprie abitazioni.

Tarantino ha infine illustrato l’ultima parte del documento, dedicata alla terapia con farmaci antiriassorbitivi, anabolici e a “dual action”, ha ricordato l’importanza di una compliance assidua del paziente nel proseguire il trattamento e ha sottolineato come l’indicazione alla prescrizione debba prescindere dalla rimborsabilità da parte del Sistema Sanitario. Nei propositi futuri della SIOT, in tema di osteoporosi, ha detto Tarantino, vi è l’istituzione di un Registro Nazionale delle fratture da fragilità, allo scopo di definirne l’epidemiologia con maggior precisione e consentire la tracciabilità del paziente in seguito all’evento fratturativo. “È importante agire nell’ambito di team multidisciplinari, e in sintonia con lo slogan scelto: non mollare l’osso!” ha concluso il Prof. Tarantino.

E. Meani, Milano

Il terzo documento, presentato all’audience dal Prof. E. Meani (Milano), è stato quello dedicato alla prevenzione dell’infezione protesica, che ha creato agli autori numerose difficoltà in relazione all’assenza, in letteratura, di indicazioni generali, prevalendo paradossalmente quelle particolari. Il rischio di aver inserito imprecisioni è fortemente attenuato dal fatto che il documento rappresenta unicamente la base per approfondimenti e modifiche successive, ha detto Meani.

Anche in questo caso la presentazione è iniziata con un inquadramento epidemiologico del problema: “Le infezioni delle protesi rappresentano la complicanza più temibile di tali interventi” ha detto Meani, e non sono degli eventi rari, riguardando una percentuale compresa tra lo 0,5 e il 4% delle protesi impiantate in un anno. I registri scandinavi calcolano come le infezioni siano causa di revisione protesica nel 10-20% dei casi, ed è curioso notare come negli ultimi anni, malgrado i progressi compiuti dall’antisepsi, si assista a una recrudescenza degli eventi infettivi legata alla diffusione della resistenza agli antibiotici, ma anche a una maggiore disinvoltura nell’affrontare il rischio da parte degli operatori. Non essendo tutto codificato, in tema di prevenzione delle infezioni, hanno valore anche le opinioni degli esperti.

Il Prof. Meani ha quindi dettagliato gli aspetti che possono svolgere un ruolo nel determinare tali complicanze:

1. i doveri delle istituzioni, che devono fornire agli operatori un’adeguata dotazione di strumenti e di check-list per le procedure chirurgiche, oltre a provvedere all’addestramento del personale;
2. la selezione dei pazienti, basata su un’anamnesi accurata che valuti i fattori di rischio (presenza di comorbilità, igiene, stile di vita);
3. la preparazione del paziente con l’esecuzione dei necessari accertamenti diagnostici pre-operatori (VES e PCR, anche come riferimento per il monitoraggio post-chirurgico) e l’effettuazione di ricoveri brevi, della doccia pre-intervento, della tricotomia e di un’accurata disinfezione;
4. la profilassi antibiotica (da effettuare in accordo con la microbiologia del proprio ospedale e della propria area regionale);
5. l’allestimento della sala operatoria (buon ricambio d’aria a flusso laminare) e il comportamento del personale, tenendo presente come la prima fonte d’infezione sia rappresentata dalla cute del paziente operato, seguita dalle mani degli operatori; importante badare all’abbigliamento del personale presente in sala (solamente le persone necessarie!), al lavaggio preoperatorio, all’uso dei doppi guanti e della visiera paraschizzi;
6. la preparazione del campo operatorio;
7. i gesti chirurgici (evitare un’eccessiva necrotizzazione dei tessuti e l’abuso dell’elettrobisturi; effettuare abbondanti lavaggi intraoperatori a bassa pressione; sostituire periodicamente il 2° paio di guanti; evitare di toccare con le mani la parte impiantabile delle protesi ossee);
8. il ruolo del cemento antibiotato (la flora patogena coinvolta nel nostro paese è spesso resistente agli antibiotici tradizionali);
9. la gestione post-operatoria (medicazioni occlusive, drenaggi in aspirazione);
10. il monitoraggio post-operatorio e post-dimissione (prevedere protocolli di controllo ambulatoriali);
11. la profilassi delle infezioni ematogene (copertura antibiotica in occasione di manovre invasive capaci di provocare batteriemia nei soggetti immunodepressi).

F. Randelli, San Donato Milanese

L’ultima presentazione, dedicata alle linee-guida sulla profilassi antitromboembolica in chirurgia protesica dell’anca e del ginocchio e nelle fratture del collo del femore, è stata quella del Prof. F. Randelli (San Donato Milanese), che ha posto in evidenza “la volontà di redigere un documento dotato della massima semplicità e chiarezza, con l’obiettivo di fornire al paziente il massimo della sicurezza sull’evenienza tromboembolica, ridurre al minimo le possibili comorbilità legate alla profilassi antitrombotica e offrire al chirurgo ortopedico italiano una chiara indicazione sui tipi di profilassi da attuare”. Già nell’attribuzione dei livelli di evidenza si è cercato di utilizzare dei principi semplici e d’immediata comprensione, ha deto Randelli, senza rinunciare al coinvolgimento di altri esperti del settore interessato (anestesisti, ematologi, consulenti) o all’analisi della letteratura esistente.

Le protesi d’anca e quelle di ginocchio sono interventi di chirurgia ortopedica maggiore ad alto rischio di complicanze tromboemboliche, quindi tutti i soggetti candidati a tali interventi devono essere valutati ai fini dei rischi di trombosi o di emorragia, per essere eventualmente sottoposti a profilassi, ha sottolineato Randelli. Alcuni criteri sono d’ausilio per l’individuazione di un aumento del rischio di sanguinamento (pazienti fragili, sottopeso, d’età > 75 anni), mentre i fattori di rischio per gli eventi trombotici sono moltissimi, gran parte di difficile identificazione (trombofilie e alterazioni congenite dell’assetto coagulativo); per questo, ha affermato il Dott. Randelli, “non è necessario effettuare alcuno screening ematologico, che non modificherebbe l’atteggiamento ortopedico”.

Ha poi esaminato le tipologie di profilassi antitrombotica (farmacologica, meccanica o combinata), soffermandosi sulle varie opzioni. Nella terapia andranno privilegiate le eparine a basso peso molecolare e il fondaparinux, evitando l’aspirina o i dicumarolici (con le necessarie eccezioni individuate dal consulente per le coagulopatie), ha detto Randelli. Sul timing appropriato per iniziare la profilassi la letteratura non fornisce indicazioni conclusive, mentre la durata della somministrazione sembra doversi protrarre da 10 a 35 giorni dopo l’intervento. Cenni finali sono stati dedicati all’uso delle calze elastiche compressive (raccomandato), alla compressione pneumatica intermittente e alla pompa venosa al piede, nonché ai nuovi anticoagulanti orali (efficaci e scuri, ma non utilizzabili in tutte le fratture e di limitata esperienza nei pazienti fragili) e all’importanza della mobilizzazione post-operatoria precoce. Per ultimo, il Dott. Randelli ha osservato come “spesso non ci si preoccupi di addestrare i pazienti a riconoscere i segni e i sintomi della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, rinunciando alla possibilità di una diagnosi precoce”.

Al termine della sessione, il Presidente della SIOT Bartolozzi ha dichiarato di non voler trarre alcuna conclusione da quest’incontro, giacché “le linee-guida presentate devono rappresentare l’inizio di un percorso che porterà la società a creare dei binari di ausilio per gli ortopedici che si trovano a operare ed esprimersi sul campo della pratica clinica”.