Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche - in collaborazione con Società Italiana di Artroscopia
Minibattle: ricostruzione del crociato anteriore

Milano, 8 novembre 2009 – Qual è la tecnica chirurgica più corretta per la ricostruzione del legamento crociato anteriore: a fascio singolo o doppio? E con quale portale: transtibilale o anterolaterale? Il tema, assai controverso, è stato al centro di un’interessante discussione moderata dai Prof. G. Coari (Forte dei Marmi) e P. Volpi (Milano), nell’ambito della seduta SIGASCOT del 94° Congresso SIOT.

Se con la tecnica a fascio singolo (“single bundle”), presentata dal Dott. P. Adravanti (Bologna), è “difficile ottenere una stabilizzazione definitiva”, quella a fascio doppio (“double bundle”), illustrata dal Dott. M. Denti (Milano), “non ha ancora dimostrato di rappresentare la soluzione del problema”, essendo gravata (in quanto maggiormente complicata) da un tasso più elevato di errori. Nella pratica clinica ortopedica c’è spazio quindi per soluzioni chirurgiche alternative, quali quelle presentate dal Dott. M. Marcacci (Bologna), che ha parlato delle “possibilità applicative delle plastiche laterali, in uso anni fa, che hanno il pregio di controllare l’instabilità rotatoria e garantire protezione al graft”. La maggiore difficoltà consiste nel riuscire a stabilire l’equilibrio corretto, con frequenti cattivi risultati. Tra le tante tecniche adottate (Ellison, Andrews, Bousquet, Lemaire), il relatore bolognese ha portato l’esperienza del suo gruppo con la tecnica “over the top”, che riduce le difficoltà di approccio. Inoltre presenta dei tempi di riabilitazione ridotti e dei costi limitati, con buoni esiti funzionali a distanza di 6-11 anni, sia dal punto di vista clinico sia di RMN.

Il Dott. L. Pederzini (Sassuolo, Modena) ha successivamente parlato di ricostruzione anatomica o della biomeccanica, “due lati della stessa medaglia”. Il vero progresso delle tecniche a due fasci risiede nel rispetto della situazione anatomica naturale. Da questo punto di vista, il “double bundle offre maggiori gratificazioni dal punto di vista chirurgico e biomeccanico”; la biomeccanica, infatti, deriva dalla conoscenza e dall’interpretazione della normale anatomia umana.

Al di là delle difficoltà tecniche e delle preferenze dei chirurghi, però, non disponiamo ancora di sistemi di valutazione e confronto tra le varie tecniche, come ha affermato nella sua relazione sulle raccomandazioni d’uso dell’EBM il Dott. F. Margheritini (Roma). La letteratura peer-reviewed, ha detto Margheritini, ci fornisce oltre 7000 report pubblicati, con un importante contributo di autori italiani. L’EBM, allora, “è in grado di fornire strumenti comprovati per districarsi in tale giungla e gestire al meglio le evidenze della letteratura nella pratica clinica” (1-2).

Il razionale della diffusione dell’EBM risiede nell’indispensabilità di stabilire dei livelli di evidenza, nella valutazione di quanto affermato in un articolo: “La metà di ciò che sappiamo si rivelerà errato tra 10 anni, ma non sappiamo quale sia questa metà”. Da tale esigenza deriva l’accordo per la costruzione di un’evidenza gerarchica delle evidenze, al cui vertice sono notoriamente gli studi randomizzati e controllati (RCT). Il Dott. Margheritini ha quindi riassunto quanto pare emergere dalla letteratura sulla chirurgia di ricostruzione del crociato anteriore, affermando come “non esistano innesti statisticamente superiori rispetto ad altri, in termini di outcome, quanto piuttosto singoli pazienti destinati a trarre maggiori benefici da una tecnica o dall’altra”. Pare invece accettata la preferibilità dell’utilizzo di autoinnesti, invece degli alloinnesti, in quanto gravato da un tasso di fallimento inferiore; l’utilizzo di materiali sintetici, poi, non trova il supporto degli studi pubblicati.

Anche l’analisi EBM della letteratura presenta dei limiti, ricordati dal relatore: i risultati descritti sono applicabili a tutti i pazienti? Spesso le coorti non risultano rappresentative della popolazione osservata, ha detto Margheritini, non esistendo categorie diagnostiche esatte di riferimento: “una cattiva selezione dei pazienti, alla base di studi che dovrebbero rappresentare ‘la crema’ della letteratura, fa sì che non tutte le evidenze possano essere di pari livello”. “In assenza di certezze nel confronto delle diverse tecniche, non vanno trascurati gli studi di III-IV-V livello, derivanti dall’opinione degli esperti” ha concluso.

Riferimenti bibliografici:
1) www.gimbe.org/index.htm

2) www.globeweb.org