Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche - in collaborazione con Società Italiana di Artroscopia
La patologia dell’anca nello sportivo

Milano, 8 novembre 2009 – Una delle sessioni ad aver destato maggiore interesse, nella prima giornata ufficiale dei lavori del 94° Congresso SIOT, è stata quella dedicata alla patologia dell’anca nello sportivo. Il tema è stato introdotto dai Dott. F. Benazzo (Pavia) e C.C. Castelli (Bergamo), che hanno anticipato come tale patologia stia riscontrando crescente interesse diagnostico e terapeutico.

L’argomento è stato affrontato inizialmente dal punto di vista clinico-diagnostico, e in seguito da quello più squisitamente chirurgico. Il compito dell’inquadramento della patologia dell’anca, nell’ambito del soggetto che pratica sport, è spettato al Dott. S. Zaffagnini (Bologna), il quale ha spiegato come “il tema sia particolarmente complesso in quanto considerato un capitolo relativamente nuovo dell’ortopedia, verso il quale si è registrato un interesse crescente solamente negli ultimi anni”. Un ruolo cruciale, nel mantenimento dell’omeostasi articolare nello sportivo, ha detto Zaffagnini, è la “conservazione di corretto equilibrio meccanico e funzionale, considerando i possibili fattori d’instabilità in grado d’intervenire su tale bilancio”. La stessa attività sportiva, svolta cronicamente, è in grado di determinare un’alterazione di questa omeostasi.

“L’anca è una sede scheletrica di estrema rilevanza dal punto di vista bio-meccanico”, ha ricordato Zaffagnini, svolgendo un ruolo fondamentale nella distribuzione del carico e nel determinare l’avvio dei movimenti degli arti inferiori. “Sotto sforzo, l’anca sopporta 3-8 volte il peso dello sportivo”, ha affermato. I traumi sportivi che coinvolgono direttamente l’anca rappresentano una piccola quota degli eventi relativi ai soggetti adulti (circa il 5%), mentre la prevalenza è maggiore tra i giovani (arrivando al 20%). La maggior parte dei traumi che coinvolgono l’anca è osservata in attività sportive quali il ballo, la corsa e il calcio, in cui la tipologia di sforzo giustifica un maggior coinvolgimento dell’anca. Zaffagnini ha quindi differenziato i traumi da contatto (contusioni, distorsioni, lesioni legamentose) da quelli non derivanti da contatto diretto, che determinano prevalentemente lesioni legamentose periarticolari dell’anca.

Zaffagnini ha quindi citato le fratture da stress, le artrosi degenerative e le lesioni dei tessuti molli riguardanti l’anca nello sportivo.

Nella diagnostica differenziale, ha sottolineato come vada posta “attenzione nell’esclusione delle altre patologie riguardanti la colonna lombare o la spina iliaca, e di diversi problemi addominali o erniari che possono provocare una sintomatologia simile”. Si calcola, infatti, come la patologia dell’anca non sia riconosciuta nel 60% dei casi. Il Dott. Zaffagnini ha poi spiegato “i motivi che giustificano la frequenza delle lesioni dell’anca”, che comprendono l’ampia motilità cui è soggetta l’area e i molti vettori muscolari che insistono su tale sede, specie nelle attività fisiche e sportive in cui è richiesto un elevato livello di coordinazione.

Ha quindi illustrato i risultati di alcuni studi condotti su cadavere dal centro di Bologna, in collaborazione con la Stanford University, per la valutazione degli aspetti anatomici e funzionali dell’anca; tale articolazione non può essere riconducibile, dal punto di vista biomeccanico, a un semplice meccanismo “ball’n’socket”. Questi studi, ha detto Zaffagnini, erano volti a dimostrare se vi era una coincidenza tra il centro anatomico reale dell’articolazione e quello funzionale, e hanno utilizzato l’induzione di lesioni specifiche sulla capsula o sul labbro per valutare a posteriori gli esiti in termini di stabilità articolare, tramite la ricostruzione dei movimenti fisiologici e degli spostamenti della testa del femore nell’anca. Ledendo la capsula, si è osservato un sensibile incremento del range di movimento della testa del femore sia in abduzione sia nei movimenti di rotazione interna ed esterna. È pertanto verosimile che piccole lesioni a livello del labbro o della capsula, conseguenti allo svolgimento di attività sportive, inducano movimenti abnormali all’interno dell’articolazione, con un danno conseguente. Il Dott. Zaffagnini ha tenuto a sottolineare “l’estrema importanza di pervenire a una dettagliata conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica dell’anca, per predire, diagnosticare in maniera accurata e trattare i disturbi da traumi sportivi”. Purtroppo, i risultati attuali degli interventi di riparazione sul labbro non dimostrano di produrre dei sensibili miglioramenti in termini di tolleranza allo strain. Le ultime diapositive della presentazione erano dedicate all’importanza di rimuovere le lesioni che determinano impingement femoro-acetabolare, in quanto fattori limitanti il movimento.

La seconda parte della sessione clinica è stata dedicata all’inquadramento diagnostico, ed è stata affrontata dal Dott. A. Campacci (Negrar, Verona). Anch’egli ha sottolineato la “recente diffusione della gestione, nella pratica quotidiana, di traumi dell’anca in soggetti sportivi, considerando come attualmente tale categoria sia rappresentata non più solo dai professionisti, ma anche da chi svolge attività sportiva amatoriale”. In entrambi i casi è necessario poter fare affidamento su una diagnostica strumentale affidabile. A questo proposito, il Dott. Campacci ha affermato che “è necessario disporre di un corretto orientamento nei confronti di ciò che le indagini diagnostiche devono confermare”, in quanto la maggior parte delle volte “si trova ciò che si cerca e si trova ciò che si conosce”.

Secondo il relatore veronese, gli sport che danno più spesso problemi a questo livello sono il ballo, il tennis e il rugby. Avviando un percorso diagnostico, è fondamentale tener conto delle altre possibili cause di coxalgia (tumori, infezioni, alterazioni metaboliche, traumi e tendiniti); in questo senso, il migliore ausilio può essere inizialmente fornito dalla semeiotica clinica.

Citando gli studi del Prof. R. Ganz, pioniere del settore, ha passato in rassegna le varie possibilità strumentali adoperabili nella diagnostica delle lesioni dell’anca. Ed ha sottolineato come anche “le indagini più semplici e di primo livello possano fornire informazioni preziose”, come l’ecografia per evidenziare l’esistenza di processi patologici coinvolgenti i tessuti molli e la radiologia convenzionale. Il problema, molto spesso, risiede nel fatto che le lastre vengono osservate senza la dovuta accuratezza o l’esperienza necessarie, h detto Campacci, trascurando segni che non sfuggirebbero a un occhio allenato, come le alterazioni del bordo anteriore o di quello posteriore dell’acetabolo, del profilo mediale della testa, la presenza di bump o del “segno del laccio” (cross over sign); per contro, è necessario che il radiologo fornisca le migliori proiezioni per una valutazione in questo senso, sollecitato da richieste mirate effettuate dall’ortopedico. Campacci ha quindi illustrato diversi casi di conflitto femoro-acetabolare (ossia di anomalo impatto tra la porzione prossimale del femore e il bordo acetabolare), nei vari tipi di FAI: a “cam lesion” (rialzamento del labbro provocato da bump), di Pincer (con eccessiva chiusura di un acetabolo dismorfico e danno conseguente a livello del collo) o miste.

Il Dott. Campacci ha poi proposto le indicazioni al ricorso alla risonanza magnetica (RMN), e cioè “nei casi in cui risulti necessario confermare la presenza d’impingement, per definirne il tipo, identificare la presenza di lesioni del labbro e/o della cartilagine articolare, e quantificare l’entità”. Pur senza trascurare l’utilità della valutazione RMN basale, Campacci ha spiegato come “l’utilizzo intrarticolare del gadolinio sotto controllo scopico”, per essere certi di essere in articolazione (artroRMN), consenta “una maggiore precisione nell’evidenziare eventuali difetti intrarticolari, potendo riconoscere lesioni invisibili alla RMN normale”. Il gadolinio “disegna” infatti i difetti cartilagineo e gli eventuali tramiti con la parte acetabolare.

Dal confronto tra immagini radiologiche tradizionali e altre ottenute mediante RMN, relative alla casistica del relatore, sono emerse differenze significative. Anche con la valutazione in RMN risulta però fondamentale l’interrelazione con il radiologo, ha detto Campacci, chiedendo espressamente di effettuare apposite sequenze radiali per cercare la lesione guardando l’acetabolo come un orologio. “La condroma tosi” ha concluso Campacci, “costituisce un altro campo d’applicazione per l’artroRMN, potendo fornire preziosi orientamenti terapeutici”. Anche per le lesioni di minime dimensioni, ma con sintomatologia persistente, l’artroRMN può fornire utili informazioni, benché la diagnosi non debba essere necessariamente propedeutica a interventi di protesi.