Club Italiano Osteosintesi
Osteoporosi: lettura magistrale sullo stato dell’arte

R. Nuti, Siena

Milano, 8 novembre 2009 – Fulcro della prima giornata ufficiale del 94° Congresso SIOT è stata la lettura magistrale sullo stato dell’arte relativo all’osteoporosi tenuta dal Prof. R. Nuti (Siena). L’intervento è stato introdotto dai Prof. D. Perugia (Roma) e P. Maniscalco (Piacenza), i quali hanno sottolineato “la diffusione del problema nei paesi occidentali e la rilevanza sociale nella terza età”.

L’osteoporosi è una malattia metabolica dello scheletro caratterizzata dalla compromissione della resistenza ossea, che predispone a un aumento del rischio di frattura, ha ricordato Nuti: “La riduzione della resistenza ossea deriva dalla presenza di una diminuzione della densità minerale, ma soprattutto dalla compromissione della qualità della struttura ossea”. L’osso presenta una struttura istologica dinamicamente attiva, il “cui elemento anatomo-fisiologico fondamentale è rappresentato dall’unità di rimodellamento, al cui interno deve perdurare un equilibrio tra processi erosivi e attività di ricostruzione”. Gli osteociti sono l’elemento funzionale essenziale per la salute dello scheletro, con funzione metabolica; gli altri elementi cellulari protagonisti sono gli osteoblasti e gli osteoclasti. Il mantenimento della salute scheletrica richiede la permanenza di un perfetto equilibrio tra riassorbimento e sintesi ossea; a questo scopo, rappresentano fasi essenziali per l’individuo il periodo evolutivo (con la registrazione del picco di massa ossea individuale attorno ai 20 anni d’età) e quello involutivo, durante il quale si registra un progressivo calo in entrambi i sessi (percentualmente maggiore nelle donne dopo la menopausa). Diversi fattori collaborano al raggiungimento del picco di massa ossea e al mantenimento della salute scheletrica, tra i quali fattori ereditari/genetici, uno stile di vita attivo, un corretto apporto con la dieta di calcio e vitamina D ed errori strutturali.

“Nell’osteoporosi”, ha spiegato il Prof. Nuti, “è osservabile una grossolana rarefazione della trabecolatura scheletrica, frutto di un bilancio calcico negativo e di alterazioni a livello osseo”. Da un punto di vista classificativo, ha ricordato, “è possibile riconoscere forme di osteoporosi primaria (giovanile, senile, post-menopausale, da osteogenesi imperfetta) e secondaria (a endocrinopatie, da farmaci, da malattie gastrointestinali, del midollo o associata a connettivopatie)”. L’evento fratturativo è quello finale, “con il maggiore impatto clinico”, ma arriva alla fine di una catena di altri eventi che possono verificarsi lungo tutta la durata dell’esistenza. “L’osteoporosi, ha aggiunto il Prof. Nuti, “è una malattia multifattoriale, nella quale più fattori causali portano alla cascata patogenetica che provoca la frattura”. Alcuni fattori di rischio sono modificabili (peso, stile di vita, stato ormonale, fumo), mentre altri, no (sesso, etnia). E un ruolo fondamentale è svolto dall’assunzione prolungata di farmaci quali gli steroidi, ma anche di anticonvulsivanti ed eparina.

Nella definizione della patogenesi dell’osteoporosi, ha sottolineato Nuti, occorre tener conto non solamente della riduzione della densità minerale ossea (che contribuisce al processo per il 50-80%), ma anche della quota non trascurabile derivante dal peggioramento della qualità scheletrica; quest’ultima contribuisce in maniera rilevante alla resistenza ossea, attraverso fattori quali la micro-macroarchitettura, il grado di rimodellamento (turn-over), il grado di mineralizzazione, l’accumulo progressivo di micro-danni, le proprietà del collagene e quelle della matrice.

All’osteoporosi contribuisce non solamente la rarefazione dell’osso trabecolare, ma anche la porosità della quota corticale (1). Con la menopausa, ha detto ancora Nuti, “si assiste a un’improvvisa riduzione della densità e del volume dell’osso, associate alla diminuzione delle trabecole”. L’osteoporosi è infatti caratterizzata da una profonda modificazione della massa ossea e dell’architettura trabecolare, con la comparsa di disconnessioni orizzontali tra le trabecolature che riducono l’elasticità ossea, aumentando sensibilmente il rischio di frattura; la lunghezza, la resistenza e la curvatura trabecolare si riduce fino a 16 volte, rispetto alle caratteristiche microarchitettoniche dello scheletro di un individuo sano. Parimenti caratteristica del periodo immediatamente post-menopausale e l’incremento del rimodellamento osseo, descrivibile come un’aumentata attivazione delle unità minerali ossee e del turn-over metabolico. L’incanalamento delle forze meccaniche (“stress risers”) determina i punti a maggior rischio di frattura.

Elemento fondamentale dell’incremento del turn-over osseo è l’osteoclasta, ha detto il Prof. Nuti. Dal punto di vista fisiopatologico, “la salute ossea dipende dal mantenimento di un corretto equilibrio tra RANK-ligandi e osteoprotegerina”, elemento protettivo nei confronti del riassorbimento che aumenta con la somministrazione di estrogeni e si riduce con la menopausa. Lo squilibrio tra tali forze porta a un’eccessiva attivazione degli osteoclasti e alla comparsa di fratture patologiche. L’importanza dell’osteoprotegerina è stata confermata da recenti studi sul riscontro di anticorpi inibenti l’attività di tale proteina in soggetti con una grave forma di osteoporosi (2).

Altro aspetto essenziale nella patogenesi dell’osteoporosi, ha detto Nuti, è rappresentato dalla mineralizzazione dell’osso, che ne condiziona la friabilità: sia l’iper- (quale riscontrabile nell’osteopetrosi) sia l’ipomineralizzazione (tipica dell’osteomalacia) alterano il corretto rapporto tra forza e distensione che caratterizza l’osso sano.

Il Prof. Nuti ha quindi parlato del ruolo dei micro-danni scheletrici: “eventi normalmente utili” in quanto fattori “trigger” per indurre l’osteoclasta a distruggere l’osso e favorirne il rimodellamento. Con l’invecchiamento, tuttavia, “tali eventi aumentano in maniera eccessiva”. Paradossalmente, da questo punto di vista, “il blocco farmacologico del riassorbimento osseo, tipica strategia terapeutica dell’osteoporosi, può risultare controproducente, congelando un fisiologico processo di rimodellamento vantaggioso per la dinamica scheletrica”.

Concludendo la sua lettura, il Prof. Nuti ha ribadito come “non tutte le forme di osteoporosi siano legate a un aumentato rimodellamento osseo” (elevato turn-over scheletrico) (3): una “larga quota sarebbe piuttosto imputabile alla riduzione dell’attività neoformativa” (4-5). Durante la menopausa si assiste, accanto a un aumento del riassorbimento scheletrico, a una riduzione dell’apposizione periostale, ha detto Nuti. “Oggi” ha concluso, “possediamo armi per agire su entrambi i fronti”: i bifosfonati per contrastare il riassorbimento (alendronato, risedronato, ibandronato e zolendronato); denosumab, teriparatide e PTH 1-84 per agire sui processi anabolici; e il ranelato di stronzio quale molecola di “dual action”. La chiave sta “nell’identificare quale sia il meccanismo prevalente alla base di ciascun caso, per meglio personalizzare la scelta terapeutica”.

Riferimenti bibliografici:
1) Cooper DM, e coll. Age-dependent change in the 3D structure of cortical porosity at the human femoral midshaft. Bone 2007;40(4):957-965.

2) Riches PL, e coll. Osteoporosis associated with neutralizing autoantibodies against osteoprotegerin. N Engl J Med 2009;361(15):1459-1465.

3) Garnero P, e coll. Assessment of bone resorption with a new marker of collagen degradation in patients with metabolic bone disease. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(3):780-785.

4) Seeman E, e coll. Bone quality--the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med 2006;354(21):2250-2261.

5) Szulc P, e coll. Bone fragility: failure of periosteal apposition to compensate for increased endocortical resorption in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2006;21(12):1856-1863.