Club Italiano Osteosintesi
Le fratture nel paziente con osteoporosi

L. Pietrogrande, Milano

Milano, 8 novembre 2009 – Dopo l’inquadramento fisiopatologico del problema con la lettura magistrale del Prof. R. Nuti, la sessione dedicata alle fratture nel paziente con osteoporosi è proseguita con gli interventi moderati dai Prof. L. Ceciliani (Pavia) e E. Manes (Pescara).

Ad argomentare della diagnosi clinica e strumentale dell’osteoporosi è stato il Dott. L. Pietrogrande (Milano), che ha spiegato come gli obiettivi del processo diagnostico risiedano, “in termini di prevenzione primaria, nell’individuare i soggetti da trattare e prevenire le manifestazioni cliniche”. In chi ha già subito fratture, ha detto Pietrogrande, “è fondamentale impedirne successive, consentendo di porre diagnosi differenziale con le altre cause di fragilità ossea: osteoporosi secondaria, osteomalacia, osteolisi neoplastica o da altra causa, ostro distrofie”. Fra gli strumenti a disposizione, uno potentissimo (ma spesso trascurato) è la “raccolta dell’anamnesi, attraverso cui rilevare la presenza di fattori di rischio”. Oggigiorno, ha ricordato Pietrogrande, sono disponibili in rete algoritmi di calcolo per la valutazione del rischio di frattura, come quello della WHO (FRAX) o DEFRAG (1). E ha sottolineato come “costituiscano importanti fattori di rischio anche quelli che indicano un aumento del rischio di caduta, non solo i parametri relativi alla riduzione della forza ossea”. Il sistema FRAX, tra i più noti e disponibili da maggior tempo, presenta il limite dell’essere stato progettato per la popolazione anglosassone, stressando il ruolo dell’apporto di alcol che nella nostra popolazione riveste un’importanza inferiore. La SIOMMMS sta approntando un algoritmo italiano che terrà conto di età, sesso, familiarità, terapia steroidea, menopausa precoce, riduzione del BMI, apporto calcico e rischio di cadute.

Per quanto riguarda la diagnostica strumentale, ha sottolineato Pietrogrande, il mezzo più utilizzato è la densitometria DXA. Tra le varie valutazioni effettuabili, le due più accreditate riguardano il collo del femore e la colonna (per le donne in post-menopausa e gli uomini ultracinquantenni), mentre la misurazione della densità minerale ossea e livello del radio distale, pur risultando informativa per il rischio delle fratture di polso, viene eseguita solamente in casi particolari. La diagnosi viene posta sulla base del Tscore, definendo come “a bassa massa ossea” (e non più come “osteopenia”) la condizione associata a valori compresi tra -1 e -2,5.

Il ruolo dell’ultrasonografia nella diagnosi di osteoporosi, ha detto Pietrogrande, è ancora dibattuto per la mancanza di range di riferimento accettati universalmente. L’unica sede di applicazione è il calcagno, e se il ruolo nel porre diagnosi è incerto, quello per il monitoraggio della terapia è certamente nullo. Vengono definite fratture da fragilità quelle secondarie a traumi non efficienti, la cui diagnosi può risultare agevole in presenza di danno evidente, e molto più complicata se legate a fragilità cronica. Per l’identificazione delle lesioni paucisintomatiche si ricorre all’impiego di proiezioni radiologiche mirate a livello della colonna dorsale, misurando l’ampiezza vertebrale e il grado di cifotizzazione del rachide.

Il Dott. Pietrogrande ha quindi parlato dell’utilità degli esami di laboratorio nel “porre diagnosi differenziale tra le forme primitive e quelle secondarie di malattia”, attraverso “la valutazione di esami di primo livello” (emocromo, VES o PCR, creatinina, QPE, calcemia, fosforemia, calciuria, fosfatasi alcalina) o “di secondo” (TSH, paratormone, 25OH-vitamina D, cortisoluria e marker di riassorbimento osseo, forse più utili nel monitoraggio degli effetti della terapia). Spesso, purtroppo, ha detto, “gli ortopedici non pongono diagnosi di osteoporosi dopo il riscontro di fratture da fragilità, come quelle femorali, pur occupando una posizione privilegiata” (essendo coloro che vedono sempre l’esito finale della patologia). La mancata diagnosi potrebbe avere, in futuro, implicazioni medico-legali in considerazione delle possibilità di attuare misure di prevenzione.

Proprio sulla prevenzione ha relazionato la Dott.ssa G. Resmini (Treviglio, Bergamo), che ha esordito ricordando come le linee-guida della National Osteoporosis Foundation (2) identifichino 5 step fondamentali:

1. svolgere esercizio fisico
2. garantire l’apporto raccomandato di calcio e vitamina D
3. evitare il fumo e l’abuso di alcolici
4. parlare con il proprio Curante della propria salute ossea
5. sottoporsi alla misurazione della densità minerale ossea per eventuali indicazioni terapeutiche.

L’attività fisica ha un ruolo fondamentale, ha detto la Dott.ssa Resmini, prevenendo non solamente la riduzione della massa ossea e il rischio di fratture, ma anche quello di cadute. Per quanto riguarda l’apporto giornaliero di calcio e vitamina D (indispensabile per il corretto assorbimento intestinale dell’elettrolita), il fabbisogno varia in base all’età dell’individuo (Tabella 1 e Tabella 2).

Malgrado la posizione geograficamente avvantaggiata, diversi studi hanno dimostrato come la prevalenza di ipovitaminosi D, in Italia, sia molto elevata (3), riguardando il 70% circa della popolazione ultrasettantenne con una quota superiore al 30% di individui affetti da carenza grave. La Dott.ssa Resimini ha sottolineato come “la vitamina D svolga un ruolo più importante del calcio, nella prevenzione farmacologica delle fratture, essendo stato calcolato un 72% di riduzione delle cadute dopo 5 mesi di trattamento con 800 UI/die di 25OH-vitamina D”.

È stato quindi affrontato il tema di quali soggetti trattare. Rappresentano indicazioni effettive la presenza di pregresse fratture femorali e/o vertebrali (cliniche o morfometriche), oltre al riscontro di valori di Tscore < -2,5 alla densitometria DXA, ma sono candidati al trattamento i soggetti di entrambi i sessi d’età > 50 anni con bassi valori di massa ossea e un rischio calcolato di frattura femorale a 10 anni >/= 3%. Per ultimo, è stata effettuata una rassegna delle evidenze disponibili nella prevenzione delle fratture con i vari farmaci sul mercato. A seconda della categoria di popolazione (maschile/femminile, osteoporosi primitiva o secondaria) e del tipo di rischio considerato (fratture di femore o vertebrali), esistono infatti validazioni scientifiche variabili a favore delle molecole attualmente in commercio.

A. Bova, Napoli

Il Prof. A. Bova (Napoli) è quindi tornato sul tema dell’epidemiologia delle fratture, ribadendo come “l’osteoporosi si comporti come un’epidemia silenziosa rappresentando un grave problema di salute pubblica, specie per le popolazioni nelle quali si registra un importante incremento della quota di anziani”. Analogamente a quanto si è vissuto trent’anni fa per l’ipertensione arteriosa e le cardiovasculopatie, ha detto Bova, “l’osteoporosi è destinata a emergere nell’attenzione delle politiche sanitarie, rappresentando una causa di fratture spesso evitabili che determinano grave invalidità ed elevati costi gestionali”. Per quanto riguarda la prevenzione, Bova ha sottolineato “l’importanza della modificazione dello stile di vita”, ma anche “dell’organizzazione logistica e domotica dei soggetti a rischio aumentato”. Ha quindi presentato in rapida rassegna dati della letteratura che “dimostrano la diffusione del problema, soprattutto tra la popolazione femminile ultraquarantenne”. Le donne, infatti, ha ribadito Bova, “presentano un rischio 4 volte superiore di sviluppare la malattia, rispetto agli uomini, con una probabilità di fratture distribuito in maniera sostanzialmente equa tra collo del femore e colonna vertebrale”. È stato calcolato come oltre il 50% delle donne d’età > 50 anni sia destinato a riportare una frattura da osteoporosi, nell’arco della propria esistenza. Inoltre, è stata dimostrata un’elevata mortalità nell’anno successivo alla frattura, con perdita della propria autonomia funzionale in oltre il 20% dei casi. Bova ha inoltre ricordato come i dati relativi all’epidemiologia delle fratture vertebrali siano molto probabilmente sottostimati, non venendo diagnosticate 2 fratture su 3 a tale livello per assenza di sintomi e per la mancanza di definizioni standardizzate relative alla morfometria vertebrale. “Sopra gli 85 anni, addirittura” ha detto, “la prevalenza calcolata di fratture vertebrali supera l’80%”. Analoga sottostima è quella relativa alle fratture del polso.

Il Prof. A. Nardi (Rovigo) ha relazionato sulla “patogenesi biomeccanica delle fratture da fragilità”, ricordando come “la resistenza scheletrica sia diretta conseguenza della quantità e qualità dell’osso”. In presenza di una riduzione della resistenza ossea, ha detto Nardi, “divengono più probabili le fratture patologiche”. Che ha ricordato la definizione fisica dell’elasticità (rapporto tra forza e deformazione), osservando come l’osso si comporti da “meccanostato” e gli osteociti da “meccanocettori”, e spiegate le differenze anatomiche, biostrutturali e comportamentali delle varie componenti ossee: l’osso trabecolare, maggiormente rappresentato a livello vertebrale, garantisce un maggior grado di flessibilità, mentre quello compatto (tipico delle ossa lunghe) maggiore resistenza. “Anche le differenze esistenti tra i due sessi nel rischio di frattura hanno una giustificazione anatomica” ha detto Nardi: “l’osso maschile risulta più robusto in quanto, a un’identica sollecitazione, oppone una superficie più ampia”. E con l’invecchiamento, ha ricordato, l’osso spongioso è più compromesso di quello corticale; inoltre, la frattura di una vertebra determina un aumento del carico a livello delle vertebre sottostanti, spostando il baricentro e aumentando il rischio di seconde fratture per “effetto domino” con una patogenesi squisitamente meccanica. Il Prof. Nardi ha concluso mostrando come “la variabilità anatomica individuale sia un fattore di predisposizione alle fratture, in presenza di osteoporosi”.

U. Tarantino, Roma

L’intervento conclusivo è stato quello del Dott. U. Tarantino (Roma), che ha parlato del “fracture healing” nelle fratture da fragilità in relazione a età e comorbilità. Con l’invecchiamento, ha detto Tarantino, l’alterazione del “rapporto tra osteoblasti e osteoclasti modifica il ciclo di rimodellamento osseo aumentando il rischio di frattura da fragilità”. Il fracture healing rappresenta un “importante processo biologico, composto da una complessa successione di eventi fisiologici comprendenti la formazione dell’ematoma infiammatorio, la liberazione di citochine con migrazione di cellule mesenchimali, la conseguente formazione della matrice fibrosa e del callo fibroso (soft-callus) e la neoangiogenesi, stimolata da fattori specifici”. Il rimodellamento è l’ultima fase, con la mineralizzazione secondaria e quella finale, che nell’anziano risultano alterate.

Nell’healing si riconoscono due processi distinti, ha ricodato Tarantino: una fase anabolica e una catabolica, che si sovrappongono in vario modo a seconda del timing. Anche vari fattori biologici giocano un ruolo fondamentale in tale processo.

Il Dott. Tarantino ha concluso il suo intervento parlando dei “requisiti necessari per una corretta guarigione della frattura” e affrontando le “varie possibilità terapeutiche per agevolare il processo” (riparazione cruenta e non), così come i fattori in grado di complicare il fracture healing (instabilità e riduzione dell’apporto ematico, assunzione di steroidi o antibiotici, presenza di comorbilità). È infatti dimostrato, ha detto, come la presenza di diabete o di anemia riduca la produzione di fattori di crescita, facilitando la comparsa di fratture e ritardandone la guarigione.

Riferimenti bibliografici:
1) FRAXTM WHO: www.shef.ac.uk/FRAX/

2) Linee-guida 2008 della National Osteoporosis Foundation: http://www.nof.org/professionals/Clinicians_Guide.htm

3) Isaia G, e coll. Prevalence of hypovitaminosis D in elderly women in Italy: clinical consequences and risk factors. Osteoporos Int 2003;14(7):577-582.