Gestione degli insuccessi e delle complicanze
Il ginocchio degenerativo del grande anziano

P. Adravanti, Parma

Milano, 8 novembre 2009 – La seconda sessione della seduta dell’AITOG (Associazione Italiana di Traumatologia e Ortopedia Geriatrica), dedicata alla gestione degli insuccessi e delle complicanze della chirurgia protesica nella patologia degenerativa del ginocchio nel grande anziano, è stata presieduta dai prof. R. Facchini e F.M. Donelli (Milano).

Oggetto della prima relazione è stata “la protesi dolorosa”, tenuta dal Prof. P. Adravanti (Parma): “un argomento ostico”, come ha affermato il relatore, “anche perché impone l’analisi degli insuccessi del nostro operato”. Tra le cause articolari di protesi dolorosa Adravanti ha citato “l’allentamento e l’instabilità”, senza dimenticare le “problematiche dell’anca o del rachide” e altre patologie sistemiche (comprese quelle vascolari).

La valutazione del problema, ha detto Adravanti, “deve comprendere una dettagliata raccolta anamnestica insieme all’esame fisico, cui vanno affiancati la diagnostica di laboratorio e quella radiologica”. Dal colloquio con il paziente sarà importante comprendere il timing d’insorgenza del dolore, la sua sede e durata, nonché l’eventuale irradiazione. Spesso l’insorgenza del dolore non è immediata, ma successiva a un periodo di asintomaticità. Tra i parametri di laboratorio da considerare, nel dirimere fondamentalmente tra cause settiche e non settiche, vi saranno l’emocromo, la formula leucocitaria e i marcatori di flogosi (VES e PCR su tutti, per quanto aspecifici), insieme all’analisi del liquido sinoviale con la conta cellulare e l’analisi batteriologica. “Anche le valutazioni radiologiche possono apportare un contributo sostanziale all’interpretazione del dolore” ha ricordato Adravanti, includendo le tecniche tradizionali insieme ad altre meno abituali (quali l’artrografia o l’artroscopia) e ad altre di secondo livello. Tra queste Adravanti ha citato il ruolo della “scintigrafia con tecnezio, gallio o con leucociti marcati, così come quello della risonanza magnetica”.

Concludendo la disamina della possibili cause di dolore post-operatorio, il Prof. Adravanti ha compreso, tra le forme aspecifiche, la “patellar clunk syndrome”, la “lateral facet irritation”, il “fabellar impingement” e la disfunzione del tendine popliteo. “Il dolore” ha concluso, “prevede molte volte un’eziologia sconosciuta: meglio ripetere periodicamente valutazioni clinico-strumentali che intraprendere affrettati interventi di revisione di protesi”. E ha infine osservato come la “protesi monocompartimentale mediale aumenti, per cause ignote, la percentuale d’insorgenza di dolore post-operatorio a causa misconosciuta”.

Relativamente alle protesi totali, il Prof. C. Castelli (Bergamo) ha parlato della “protesi rigida”: una delle “complicanze precoci più frequenti della chirurgia protesica del ginocchio, anche se fortunatamente non richiede spesso interventi di revisione”. Castelli ha esaminato le possibili cause estrinseche (presenza di patologia poliarticolare, di comorbilità neurologiche, metaboliche o collageniche) e quelle intrinseche (comprendenti fattori pre-, intra- e post-operatori). La rigidità pre-operatoria, così come la presenza di obesità, “risulta fortemente predittiva del risultato, mentre l’età da sola non rappresenterebbe un fattore di rischio significativo”. Le cause intraoperatorie comprendono fattori tecnici teoricamente prevenibili, quali la mancata rimozione di osteofiti posteriore dei condili, l’inadeguata resezione femorale distale (con conseguente contrattura in flessione), un ginocchio globalmente rigido per inadeguata resezione tibiale o il sovradimensionamento dell’inserto per la stabilizzazione in mid-flexion). Costituiscono invece importanti fattori post-operatori, ha ricordato Castelli, il “controllo del dolore, quello del sanguinamento e un’adeguata fisioterapia”. Tra le possibili opzioni di trattamento ha citato quelle conservative (fisioterapia con o senza mobilizzazione in narcosi) e quelle chirurgiche, in artroscopia, con artrolisi e sostituzione dell’inserto oppure mediante revisione (parziale o completa). Quest’ultima soluzione ha certamente le maggiori probabilità di successo, purché venga riconosciuta in anticipo la causa della rigidità: “Vale comunque la raccomandazione di attendere la stabilizzazione degli esiti del primo intervento, aspettando almeno 12 mesi” ha concluso Castelli.

P. Arrigoni, San Donato Milanese

Le infezioni, argomento della relazione del Dott. P. Arrigoni (San Donato Milanese), “rappresentano le complicanze principe della chirurgia protesica”. In tali casi, ha detto Arrigoni, le priorità saranno rappresentate dal “salvataggio della vita del paziente, dell’arto e della sua funzionalità”. Per quest’ultimo scopo occorre agire con rapidità, “godendo di maggiori probabilità di successo in presenza di scarse comorbilità”.

Circa l’1,6% dei soggetti sottoposti a intervento di protesi svilupperebbe complicanze infettive, spesso da stafilococchi meticillino-resistenti, ha detto Arrigoni. Indispensabile “il ruolo dell’esame colturale, anche attraverso più prelievi o ricorrendo all’amplificazione di laboratorio mediante reazione polimerasica a catena”. Se l’impianto è stabile, risulterà indicato l’utilizzo di antibiotici iv, specie “per i pazienti con controindicazioni a un reintervento precoce”.

Secondo il Dott. Arrigoni lo spazio per il debridement in artroscopia sarebbe estremamente limitato, così come per quello a cielo aperto (da riservare agli impianti modulari). Nei reinterventi a uno o due stadi risulta invece utile l’impiego di cementi arricchiti di antibiotico, anche artigianalmente sulla base dell’antibiogramma. Nei limiti delle possibilità presentate dalla situazione clinica sarà fondamentale badare alla preservazione della riserva ossea (“bone-stock”), così come per i casi di secondo intervento risulta preferibile aspettare la negativizzazione dei segni d’infezione. Arrigoni ha infine citato le procedure di salvataggio, quali l’artroplastica di resezione e l’artrodesi, fino ad arrivare alle amputazioni nei casi estremi. Ha quindi sottolineato la “raccomandazione alla rimozione dell’impianto protesico nei casi d’infezione tardiva cronica”, e affermato come il gold standard tra i reinterventi sia considerato il “two-stages”.

Altro argomento di particolare attualità è stato quello della navigazione nella gestione degli insuccessi delle protesi di ginocchio, affrontato dal Dott. A. Manzotti (Milano). Il quale ha esordito affermando come nei “prossimi anni si preveda un raddoppio del numero di revisioni di protesi di ginocchio legate a insuccesso”. Una causa fondamentale di tali insuccessi, precoci o tardivi, è “rappresentata dall’instabilità: piccoli errori nel ripristino della joint-line portano a outcome nettamente sfavorevoli”.

Manzotti ha quindi presentato i vantaggi legati all’utilizzo della chirurgia navigata, categorizzabili come “articolari, extrarticolari, educazionali ed economici”. Quelli articolari risiedono nel continuo feedback fornito dal computer sull’allineamento degli impianti, “riducendo le complicanze secondarie a cattivi bilanci legamentosi”. L’argomento è considerato un “hot topic” nella chirurgia protesica di ginocchio; malgrado ciò, solamente due lavori trattano della navigazione computer-assistita nella revisione di protesi. Nell’esperienza maturata presso il CTO milanese nell’ambito della revisione delle protesi monocompartimentali, ha detto Manzotti, la chirurgia assistita dal computer “sta consentendo di effettuare revisioni meno invasive –particolarmente inadatte nel grande anziano – con costi inferiori, senza un incremento delle complicanze o dei tempi chirurgici”. Gli allineamenti sono risultati simili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale, ma con una percentuale inferiore di outliner e la riduzione dei costi. Come ha aggiunto il Prof. N. Confalonieri nella discussione, la “navigazione deve essere considerata un valore aggiunto nell’esecuzione dell’intervento, piuttosto che una possibile fonte di complicanze”.

P. Maniscalco, Piacenza

Le fratture periprotesiche sono state l’argomento della relazione conclusiva, tenuta dal Dott. P. Maniscalco (Piacenza). Esse “hanno fortunatamente una bassa incidenza, spesso legata a traumi per lo più di lieve entità, trattandosi di soggetti anziani scarsamente attivi” ha detto Maniscalco. Possono riguardare tutti e tre i segmenti protesizzati: il femore distale, la tibia prossimale o la rotula (molto più raramente). Tra i fattori predisponenti Maniscalco ha citato l’età e la presenza di osteoporosi, e ha ricordao che “il trattamento di queste fratture può essere conservativo o chirurgico”. Il primo richiede lunghi tempi di guarigione, l’immobilizzazione gessata con il rischio di eventi trombotici e di sequele artrosiche; quello chirurgico può avvenire con placche e viti, seppur con maggior danno a carico dei tessuti molli, oppure attraverso il posizionamento di un chiodo retrogrado (meno invasivo, ma non adottabile in tutti i casi). La revisione dell’artroprotesi costituisce la terza alternativa.

Per la scelta del trattamento il Dott. Maniscalco ha illustrato degli “algoritmi basati sulla classificazione della sede e dell’entità delle fratture”, affermando di “adottare un atteggiamento conservativo in quelle di tipo I e la sintesi in quelle di tipo II”, mentre per le lesioni di tipo III l’unica soluzione è rappresentata dalla “revisione completa della protesi”. La sessione si è conclusa con la presentazione della casistica relativa all’AUSL Piacentina.