Associazione Italiana di Traumatologia e Ortopedia Geriatrica
Il ginocchio degenerativo del grande anziano

E. Palummeri, Genova

Milano, 8 novembre 2009 – Nell’ambito del Congresso SIOT 2009 si è svolta la seduta dell’AITOG (Associazione Italiana di Traumatologia e Ortopedia Geriatrica), dedicata quest’anno alla patologia degenerativa del ginocchio nel grande anziano. Dopo l’introduzione del presidente dell’associazione, Prof. A. Bova (Napoli), affiancato dal Prof. R. Facchini (Milano), è spettato al Prof. E. Palummeri (Genova) tracciare un inquadramento epidemiologico e fisiopatologico del problema: una delle patologie di maggiore frequenza e più rilevante impatto, per quanto riguarda l’autonomia del paziente anziano.

“L’esercizio fisico” ha ricordato Palummeri, “è l’unico intervento per il quale vi siano evidenze di efficacia per un miglioramento non chirurgico del paziente affetto da dolore del ginocchio”. L’invecchiamento si accompagna a un incremento delle citochine pro-infiammatorie (tra le quali l’IL-6) sia in circolo sia a livello articolare, responsabili di una serie di processi che conducono alla manifestazione delle principali artropatie età-correlate. Esiste infatti una stretta correlazione tra flogosi e invecchiamento, tanto che, nell’anziano, elevati livelli di IL-6 risultano predittivi di disabilità anche per il loro ruolo di acceleratori della sarcopenia.

L’attività motoria, ha detto Palummeri, “può attenuare tale pattern flogistico non solo nel giovane, ma anche nell’anziano”, così com’è stato accertato per moltissime patologie croniche (tra le quali, oltre all’osteoartrosi, il diabete, l’obesità, l’ipertensione arteriosa, le vasculopatie e, forse, la depressione e le demenze). Gli esperti raccomandano lo svolgimento di 30 minuti di attività aerobica moderata 5 volte settimana, ed esercizi più intensi altre 2 volte la settimana. “Il rilievo del geriatra è quindi quello di favorire il più possibile, e in ogni modo, la motilità del paziente”, ha detto Palummeri. La collaborazione tra ortopedici e geriatri, in questo senso, può risultare determinante, “con la diffusione sul territorio di unità orto-geriatriche che si sono associate, in alcuni contesti, a benefici in termini di sopravvivenza conseguente a frattura di femore”. Nella discussione, il Prof. Bova ha sottolineato l’importanza “della domotica e degli interventi preventivi ambientali, dal momento che la maggior parte delle cadute si verifica in ambiente domestico”.

Il Dott. G. Iolascon (Napoli) ha quindi affrontato i pro e contro della condroprotezione farmacologica nel ginocchio degenerativo del grande anziano. Oggigiorno la farmacopea dispone di farmaci sintomatici (antinfiammatori steroidei e non, analgesici) e di molecole con azione a più lungo termine, agenti sulla protezione e sulla riattivazione dei condroblasti, ha ricordato Iolascon: sostanze capaci d’intervenire a livello dei processi metabolici cartilaginei. L’EMEA ha identificato, nel 1998, una serie di molecole dotate di tale attività, anche se a tale riconoscimento non è corrisposto, in Italia, l’inserimento in prontuario tra i farmaci rimborsabili. Tra le molecole passate in rassegna, la prima è stata la glucosamina, che aumenterebbe la sintesi di proteoglicani inibendo le attività enzimatiche articolari di tipo litico. Le evidenze della letteratura in merito all’impiego di tale molecola sono dubbie, essendo stati descritti effetti favorevoli sia dal punto di vista morfologico-strutturale sia clinico in alcuni trial (1), non confermati da altre revisioni, tra le quali quella prestigiosa condotta dalla Cochrane nel 2005 (2). In quest’ultima valutazione, ha ancora suggerito Iolascon, i risultati del trattamento sarebbero deludenti e non dissimili da quelli ottenuti con placebo, forse con un’azione sintomatica aggiuntiva.

Un altro principio attivo di larga diffusione è il condroitinsolfato (componente dei glucosaminoglicani disponibile per via orale); in uno studio di confronto con celecoxib, tuttavia, non sono stati evidenziati vantaggi in termini di outcome (3). L’acido ialuronico, utilizzato per via intrarticolare nella cosiddetta “viscosupplementazione”, eserciterebbe un’azione antinfiammatoria e protettiva sulla cartilagine, ma le indicazioni d’impiego, anche negli studi più favorevoli, si limitano ai pazienti resistenti al trattamento con FANS, o per i quali questi ultimi risultino controindicati (insufficienza renale, disturbi gastrointestinali). Lo stesso Dott. Iolascon si è espresso con prudenza “in merito all’efficacia di tale trattamento, associato da alcuni all’impiego di steroidi, ricordando come in uno studio di confronto sia risultato più efficace l’esercizio fisico”.

Altre strategie di condroprotezione prevedono l’impiego di mezzi fisici (come la trasduzione di campi magnetici), mentre sono in fase di valutazione molecole innovative (inibitori delle citochine) o con indicazione d’impiego per altre condizioni (ranelato di stronzio, bifosfonati), che dovranno tuttavia dimostrare di oltrepassare la soglia di costo-convenienza. “La complessità della gonartrosi e della sua patogenesi” ha concluso Iolascon, “rende difficile la messa a punto di condroprotettori veri, e le evidenze attuali sono di efficacia come sintomatici a breve-medio termine, in alternativa ai FANS”. A dispetto della mancanza di evidenze scientifiche incontrovertibili, per lo meno negli studi in vivo, la platea si è espressa omogeneamente a favore dell’impiego della viscosupplementazione nella pratica clinica.

M. Denti, Milano

È stato quindi il turno del Dott. M. Denti (Milano), che ha avviato la parte chirurgica della sessione affrontando il tema relativo alle indicazioni all’artroscopia o alla chirurgia protesica. Il relatore ha fornito un inquadramento generale del problema, per soffermarsi con maggiore dettaglio sull’anziano. “L’osteoartrosi di ginocchio” ha spiegato, “rende conto del 25-30% di tutti i problemi osteoartrosici, nei soggetti ultrasessantenni”. Eha spiegato: “L’eziologia prevede forme primarie, legate a sovraccarico, ereditarietà, deviazione assiale, e secondarie, associate a traumi o infezioni”.

Denti ha sottolineato inoltre l’importanza dell’esame clinico e radiografico in carico, ricorrendo alla RMN solo come indagine diagnostica di secondo livello. E si è espresso sfavorevolmente in merito all’utilizzo dell’artroscopia, in questi pazienti, “se non nei casi con artrosi molto iniziale, sintomi presenti da poco tempo e dolore meniscale importante”, in soggetti peraltro fisicamente attivi (gli unici individui di questa fascia d’età che possono trarre beneficio da un debridement o da una minima pulizia cartilaginea, anche se molto spesso negli ospedali si osservano molti grandi anziani nelle liste d’attesa per tale procedura). Neanche l’osteotomia è stata giudicata con favore da Denti, in questa popolazione.

Maggiori spunti di discussione ha suscitato nella platea l’introduzione del tema relativo alla scelta tra il ricorso alle protesi monocompartimentali o totali; per tale valutazione occorre tener conto anche delle differenze economiche, dei tempi di ricovero e di recupero funzionale.

Secondo il Dott. Denti, rappresentano indicazioni alla protesi monocompartimentale:

• l’assenza d’importante deformità assiale (</= 10-20°)
• l’osteoartrosi post-traumatica
• l’osteoartrosi successiva a osteonecrosi
• l’osteoartrosi post-meniscectomia subtotale
• un BMI </= 32.

La protesi monocompartimentale si è rivelata più adatta nel paziente anziano (> 70aa), “ritenendo che tale soggetto ne possa fare un utilizzo ridotto rispetto al giovane, ma questa rappresenta un’inversione di tendenza rispetto a quanto si affermava fino a dieci anni or sono”.

Concludendo la sua relazione, il Dott. Denti ha affermato di “preferire la protesi totale nel paziente di 60-75 anni con artrite bi-tricompartimentale, sintomi presenti da più tempo e maggiore compromissione della capacità di deambulazione”. In tale caso, ha espresso preferenza per le protesi cementate a stabilizzazione posteriore. “La scelta” ha aggiunto, “va personalizzata secondo il tipo di paziente”. Per i casi borderline, ha ammesso di preferire la totale in quanto garantisce maggiore sicurezza di riuscita.

Il Dott. P. Volpi (Milano) ha ripreso, poco dopo, il tema “dei vantaggi e degli svantaggi delle protesi monocompartimentali, per le quali esistono pochi riferimenti bibliografici”. La protesi monocompartimentale avrebbe “indicazioni proprie che non vanno a scapito degli interventi di osteotomia, quanto forse delle protesi totali”. Ha continuato sottolineando “quanto sia importante evitare l’ipercorrezione dei valgismi e dei varismi, per non ottenere risultati controproducenti”. Lo scopo della tecnica, ha detto Volpi, è ripristinare il normale asse anatomico e ridurre la sintomatologia dolorosa, per riprendere lo svolgimento delle proprie attività.

Secondo il Dott. Volpi, le indicazioni al ricorso alle protesi monocompartimentali “sono aumentate anche perché sono cambiati gli strumenti a disposizione e le conoscenze a riguardo”. Fondamentale risulta a tale scopo l’integrità dei legamenti, sia di quelli periferici sia del crociato, per lo meno nei soggetti meno anziani. Anche la patologia reumatica “non rappresenta più una controindicazione assoluta, ma relativa, alla chirurgia protesica”. Nel presentare la propria casistica, Volpi ha sottolineato l’importanza di condurre un planning adeguato dei pazienti, concordando con essi il livello di attività fisica che potranno svolgere successivamente all’intervento (da evitare quelle con maggior grado di sollecitazione articolare).

C. Zorzi, Negrar

Di parere più conservativo è stato il Dott. C. Zorzi (Negrar, Verona), che ha esordito nella sua relazione sui vantaggi e gli svantaggi della protesi totale ricordando come “le casistiche internazionali, e quelle statunitensi in particolare, descrivano un rapporto di circa 1:10 tra protesi monocompartimentali e totali, mentre tale proporzione si sta modificando negli ultimi tempi soprattutto in Europa”. L’aspetto è degno di nota anche dal punto di vista dell’assunzione di rischi per gli esiti della procedura, sotto il punto di vista medico-legale. “La cartilagine” ha spiegato Zorzi, “è la prima struttura ad andare incontro a processi degenerativi, ed è logico osservare un importante aumento della prevalenza di patologie cartilaginee nella popolazione occidentale, in rapido e progressivo invecchiamento”. Per il 2020, si prevede infatti che il 22% della popolazione degli USA avrà oltre 65 anni. “E l’osteoartrosi rappresenta la maggiore condizione di disabilità dell’anziano” ha detto Zorzi. Oggi una persona ultraottantenne può “condurre una normale vita attiva di relazione, utilizzando mezzi di trasporto e svolgendo attività sportive. Deve però essere messa in condizioni di poterlo fare, poiché spesso vive sola”.

Gli obiettivi della chirurgia protesica sono quindi eliminare il dolore e ripristinare il più possibile la normale funzionalità articolare. Per quanto riguarda la scelta del tipo di protesi, Zorzi si è espresso “a favore della totale in presenza di un danno articolare diffuso, tendendo a protesizzare con monocompartimentali solo le lesioni con danno compartimentale, ad esempio nelle necrosi focali”. La soluzione più affidabile, ha ricordato, generalmente è rappresentata dalla bi-compartimentale a piatto fisso cementata. Raramente occorre prendere in considerazione un fallimento dei materiali, specie nel grande anziano; la riprotesizzazione è rara, e sono più frequenti gli insuccessi dovuti a infezione. Come approccio chirurgico ha consigliato “la mini-invasività, scegliendo l’impianto puntando a una risoluzione funzionale più precoce possibile, e valutando la localizzazione o diffusione della sintomatologia dolorosa”. E ha concluso affermando come oggi, forse, “anche la definizione di anziano andrebbe rivista, con lo spostamento in avanti dell’età media della popolazione”.

La sessione si è conclusa con il parere del fisiatra, presentato dal Dott. M. Celestini (Roma). Il quale ha sottolineato l’importanza della riabilitazione. Quasi sempre il grande anziano con degenerazione del ginocchio presenta varie comorbilità, ha detto: “Ciò enfatizza l’importanza della valutazione non solo dell’età anagrafica, ma anche di quella biologica, senza trascurare una valutazione dello stato muscolare”. Fondamentale appare così “il ruolo della prevenzione primaria educando e informando correttamente il paziente, che va affrontato in maniera olistica. Va valutato complessivamente l’assetto locomotore, in quanto saranno verosimilmente presenti alterazioni pluridistrettuali”.

Celestini ha infine descritto una panoramica delle soluzioni cliniche e riabilitative (terapia medica, infiltrazioni, esercizi fuori carico, cyclette, mobilizzazione passiva continua, fisioterapia, elettrostimolazione, ecc.), considerato soddisfacente un risultato di flessione compreso tra 90 e 100°. La relazione è terminata con “la raccomandazione di fare al malato solo ciò che è realmente necessario, senza ricorrere a eccessi terapeutici ingiustificati sulla base dell’età e delle condizioni generali”.

Riferimenti bibliografici:
1) Reginster JY, e coll. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357(9252):251-256.

2) Towheed TE, e coll. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2):CD002946.

3) Clegg DO, e coll. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354(8):795-808.