Società Italiana di Medicina e Chirurgia della Caviglia e del Piede
Patologia degenerativa del retropiede

M. Guelfi, Genova

Milano, 8 novembre 2009 – In coda alla sessione dedicata alla patologia degenerativa del retropiede, al SIOT 2009 il Dott. M. Guelfi (Genova), relazionando sul tema delle novità terapeutiche nelle patologie degenerative del tendine d’Achille, ha anticipato il tema dell’utilizzo delle “terapie biologiche”. Dopo un inquadramento generale delle tendinopatie d’Achille (inserzionali o non inserzionali, e tra queste ultime le forme acute e croniche), sono state esaminate la semeiotica, la clinica e la diagnostica (clinica e strumentale) di tali condizioni patologiche.

Relativamente agli aspetti terapeutici, ha ricordato Guelfi, accanto alle soluzioni mediche (con l’utilizzo di antinfiammatori non steroidei, di integratori e delle infiltrazioni) e a quelle riabilitative “trovano posto, per lo meno in seconda battuta, quelle chirurgiche” (tenolisi, scarificazioni, ecc.), che andrebbero “riservate alle forme resistenti oltre 6 mesi”.

Ultimamente, stanno trovando sempre più vasta applicazione d’impiego i fattori di crescita. Il Dott. Guelfi ha portato la propria esperienza spiegando come utilizzi concentrati piastrinici (piccole quantità di sangue arricchito di trombociti, e pertanto di fattori di crescita), che “agirebbero attraendo cellule staminali nel sito d’iniezione”. “Ricorro” hadetto, “all’infiltrazione peri- e intratendinea di 6 ml di un concentrato ematico prelevato dal paziente stesso”. La tecnica, che alcuni utilizzano per via ecoguidata, è stata applicata presso il suo Centro su 46 individui negli ultimi 3 anni, tutti sportivi agonisti con un’età media di 43 anni e seguiti con un follow-up medio di 20 mesi. I risultati, valutati sulla base dei sintomi autoriferiti con la compilazione di questionari e delle tecniche di imaging, “sono soddisfacenti”, anche se non è possibile escludere, come è stato osservato dalla platea, che l’efficacia clinica di tale strategia (come di tutte le tecniche infiltrative) risieda nell’interruzione della vascolarizzazione patologica all’origine della sintomatologia dolorosa, piuttosto che negli effetti specifici della sostanza impiegata.

La sessione ha quindi ospitato la lettura del Dott. L. Shon (Albany, USA) sull’utilizzo di fattori di crescita e di concentrati di midollo osseo per ottenere la guarigione e la saldatura delle lesioni complesse e ad alto rischio. Che ha detto: “Il ricorso a tali fattori di crescita ed elementi cellulari prevede, quale punto critico, di poter disporre di un’adeguata vascolarizzazione del campo, di una buona matrice e di stabilità”.

Anche Shon ha ricordato come il plasma arricchito in piastrine contenga elevate quantità di diversi “growth factors” (BMP, PDGF, TGF, IGF, VEGF, FGF), nonché di cellule staminali di derivazione mesenchimale ed ematopoietica, “idonee per il trattamento delle lesioni ossee, tendinee e legamentose”. L’iniezione di tali concentrati, “praticata in anestesia locale attraverso multiple infiltrazioni, è gravata da un’accentuazione del dolore nelle prime 1-2 settimane, che tenderebbe a migliorare entro le successive 6”.

Shon ha quindi spiegato la tecnica d’impiego e i campi d’applicazione dei concentrati di cellule osteoprogenitrici ottenuti mediante prelievo midollare dalla cresta iliaca, efficaci nei casi di mancata saldatura tibiale (1) o calcaneale. “Allo scopo” ha detto, “vengono selezionati gli elementi cellulari con marker specifici e non esprimenti antigeni di classe II, necessari per la reattività immunitaria T-cellulare”. Le cellule staminali mesenchimali, abbondanti nel neonato, tendono a ridursi rapidamente e progressivamente già dopo i primi mesi di vita, ha ricordato Shon. Il quale ha presentato l’analisi retrospettiva della propria casistica, relativa a 450 individui trattati nell’arco di 4 anni per ricostruzioni complesse utilizzando concentrati di midollo osseo. Anche in questo caso ha osservato dei “buoni tassi di risposta clinica e radiologica, soprattutto nei soggetti in migliori condizioni generali, con riduzione del dolore”.

Un cenno è stato infine dedicato alle proteine morfogenetiche ossee (BMP-2) e all’utilizzo di molecole ricombinanti umane appartenenti a tale famiglia (rhBMP-7), o ad altre con effetti simili (rhPDGF), per i quali vi sono ancora limiti importanti legati ai costi, alle reazioni infiammatorie e anticorpali indotte e ai dubbi di oncogenicità.

Riferimenti bibliografici:
1) Hernigou P, e coll. Percutaneous autologous bone-marrow grafting for nonunions. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2006;88 Suppl 1 Pt 2:322-327.