CARDIOLOGIA GENERALE
Angioplastica primaria versus fibrinolisi in pazienti
molto anziani (studio TRIANA)

Presentazione di: Hector Bueno (Spagna)

H. Bueno, Spagna

Descrizione
Lo scopo di questo studio era la valutazione dell’efficacia e della sicurezza della PCI (procedura coronarica interventistica) primaria rispetto alla terapia fibrinolitica in pazienti di età >/= 75 anni con IM (infarto miocardico) con sopraslivellamento del tratto ST (IM-ST), eleggibili alla terapia trombolitica, ma trattati presso ospedali in cui è attivo un programma di PCI primaria.

Farmaci/Procedure utilizzati
I pazienti sono stati randomizzati alla terapia fibrinolitica con TNK più eparina non frazionata (n = 134) o all’angioplastica primaria (n = 132). Nel gruppo assegnato alla fibrinolisi, è stata somministrata una singola dose di TNK aggiustata in base al peso corporeo, insieme con l’eparina non frazionata (bolo di 60 UI/kg più infusione con aPTT target 1,5-2 volte la base). Il clopidogrel (75 mg per 28 giorni) è stato somministrato dal Dicembre 2006 in poi. Il protocollo prevedeva l’esecuzione di una PCI rescue, se non venivano raggiunti i criteri di riperfusione. I pazienti del gruppo assegnato alla PCI primaria ricevevano eparina non frazionata (60 UI/kg), clopidogrel (dose di carico di 300 mg, seguita da 75 mg/die) e, a discrezione dell’operatore, abciximab. Per quanto riguarda la potenza dello studio, è stato calcolato che era necessario un campione di 570 pazienti per rilevare una riduzione del rischio relativo dell’endpoint primario pari al 40%.

Farmaci concomitanti
Aspirina (97%), clopidogrel (63% nel gruppo assegnato alla trombolisi e 92% nel gruppo assegnato alla PCI primaria, p < 0,001), eparina non frazionata (97%), eparina a basso peso molecolare (37 e 54%, rispettivamente).

Risultati principali
Questo studio è stato interrotto precocemente, dopo che era stata reclutata all’incirca la metà dei pazienti necessari, a causa della lentezza dell’arruolamento. Vista l’età avanzata, i pazienti candidati presentavano numerosi fattori di rischio, compresi ipertensione (64%), dislipidemia (35%) e diabete (30%). L’IM aveva una sede anteriore nel 49% dei pazienti assegnati alla trombolisi e nel 42% dei soggetti sottoposti a PCI primaria. La mediana del tempo intercorso fra l’inizio dei sintomi e il trattamento era di 195 minuti nel gruppo della trombolisi e di 245 minuti nel gruppo assegnato alla PCI primaria, mentre il tempo intercorso fra l’arrivo in ospedale e il trattamento era pari a 52 minuti i 99 minuti, rispettivamente. Nel gruppo assegnato alla trombolisi, il 16% dei pazienti è stato sottoposto a cateterismo cardiaco in urgenza e il 15% ha eseguito una PCI rescue. La dose media di TNK nel gruppo assegnato alla trombolisi era di 37 mg. Nel gruppo sottoposto a PCI primaria, l’84% dei pazienti ha ricevuto l’impianto di uno o più stent e il 44% è stato trattato con un inibitore della GP IIb/IIIa.

Non è stata rilevata alcuna differenza per quanto riguarda l’endpoint composito primario – costituito da morte, reinfarto e ictus invalidante a 30 giorni – fra il gruppo assegnato alla PCI primaria (18,9%) e il gruppo assegnato alla trombolisi (25,4%, odds ratio [OR] per la terapia trombolitica rispetto alla PCI primaria 1,46, IC al 95% 0,81-2,61, p = 0,21). Inoltre, non sono state rilevate differenze neppure relativamente alle singole componenti dell’endpoint composito, vale a dire morte (13,6% vs 17,2%, OR 1,31, IC al 95% 0,67-2,56, p = 0,43), reinfarto (5,3% vs 8,2%, OR 1,60, IC al 95% 0,60-4,25, p = 0,35), ictus (0,8% vs 3,0%, OR 4,03, IC al 95% 0,44-36,5, p = 0,18). Nel gruppo sottoposto a PCI primaria rispetto al gruppo trattato con la trombolisi, è emersa una riduzione significativa della recidiva di ischemia (0,8% vs 9,7%, p < 0,001), ma non degli altri endpoint di efficacia considerati, compreso lo scompenso cardiaco (10,6% vs 11,2%, p = 0,90) e lo shock cardiogeno (9,8% vs 5,2%, p = 0,15). I dati relativi alla sicurezza erano sovrapponibili nei due gruppi: il tasso di emorragie maggiori è risultato del 3,8% nel gruppo sottoposto a PCI primaria e del 4,5% nel gruppo trattato con la trombolisi (p = 0,43); sono state necessarie trasfusioni nel 5,3% e nel 3,0% dei pazienti, rispettivamente (p = 0,35) ed è stata documentata un’insufficienza renale nel 6,1% e nel 7,5% dei partecipanti, rispettivamente (p = 0,64). I risultati a 12 mesi per l’endpoint primario erano sovrapponibili a quelli dei 30 giorni, in assenza di differenze fra i due gruppi di trattamento (27,3% vs 32,1%, p = 0,31).

Commento
In pazienti di età >/= 75 anni con IM-ST eleggibili per la trombolisi, il trattamento con PCI primaria non è risultato associato con una variazione significativa di un endpoint composito primario costituito da morte, reinfarto e ictus invalidante a 30 giorni rispetto alla terapia fibrinolitica; tuttavia, il trial è stato interrotto precocemente per il lento arruolamento dei pazienti e la sua potenza per rilevare differenze fra i gruppi è insufficiente.

Se questo studio non è in grado di dimostrare l’eventuale beneficio della PCI primaria a causa delle ridotte dimensioni del campione di pazienti studiato, tuttavia documenta un trend in favore della PCI primaria, oltre a una riduzione significativa della recidiva di ischemia, uno degli endpoint secondari. L’effetto positivo della PCI primaria nell’ambito di un IM-ST è ben documentato da diversi trial e la PCI primaria nell’IM-ST è una raccomandazione delle attuali linee-guida. Nonostante questo, l’efficacia e la sicurezza della PCI primaria nei pazienti anziani sono meno chiare. I risultati di questo studio sono simili rispetto a quelli del trial SENIOR PAMI, che non è tuttavia riuscito a dimostrare una differenza significativa fra la PCI primaria e la terapia trombolitica negli anziani: infatti, anche il SENIOR PAMI è stato interrotto precocemente per problemi di reclutamento. Non sono emerse problematiche relativamente alla sicurezza dei due trattamenti testati nello studio presentato, con simili tassi di emorragie maggiori, trasfusioni e insufficienza renale. L’elevata mortalità a 30 giorni in entrambi i gruppi indica quanto sia difficile trattare adeguatamente questo gruppo di pazienti ad alto rischio.

Condizioni

• Cardiopatia ischemica
• Cardiopatia ischemica/IM acuto

Disegno dello studio

• Randomizzato
• Pazienti arruolati: 266
• Follow-up medio: 12 mesi
• Età media dei pazienti: 81 anni
• % di sesso femminile: 44%

Endpoint primario
Composito costituito da morte, reinfarto e ictus invalidante a 30 giorni.

Endpoint secondari
Recidiva di ischemia tale da richiedere un cateterismo cardiaco in emergenza a 30 giorni; mortalità per tutte le cause a 30 giorni e 12 mesi; causa del decesso a 30 giorni (insufficienza di pompa/complicanza meccanica/altro); morte, ictus invalidante o scompenso cardiaco di nuova comparsa a 30 giorni; emorragie maggiori durante il ricovero ospedaliero; tempo intercorso fino alla morte, al reinfarto o all’ictus invalidante durante il follow-up; tempo intercorso fino alla morte, al reinfarto, all’ictus invalidante o a un nuovo ricovero ospedaliero non in elezione per cause cardiache durante il follow-up.

Popolazione di pazienti
Età >/= 75 anni e diagnosi di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, definita come dolore toracico o altro sintomo di ischemia miocardica di durata >/= 20 minuti, non responsivo alla terapia con nitrati nelle prime 6 ore e >/= delle seguenti caratteristiche: sopraslivellamento ST >/= 2 mm in >/= 2 derivazioni precordiali, sopraslivellamento ST >/= 1 mm in >/= 2 derivazioni anteriori o BBSn di nuova (o presumibilmente nuova) comparsa.

Esclusioni
Shock cardiogeno, tempo ingresso-PCI > 120 minuti, somministrazione di un trombolitico nei 14 giorni precedenti la randomizzazione, di un inibitore della GP IIa/IIIb nelle 24 ore precedenti la randomizzazione o di eparina a basso peso molecolare nelle 8 ore precedenti la randomizzazione, terapia anticoagulante orale in atto, sospetto IMA secondario all’occlusione di una lesione coronarica trattata precedentemente con una PCI, insufficienza renale nota, ridotta aspettativa di vita (< 12 mesi), documentate controindicazioni alla trombolisi, compresi un sanguinamento attivo di organi interni o una storia di diatesi emorragica nota; storia di ictus pregresso; tumore endocranico, malformazione arterovenosa, aneurisma o riparazione di aneurisma cerebrale; intervento di chirurgia maggiore, biopsia parenchimale, chirurgia oculistica o trauma grave nelle 6 settimane precedenti la randomizzazione; puntura di un distretto vascolare non comprimibile nelle 24 ore precedenti la randomizzazione; ipertensione arteriosa confermata durante la fase acuta della randomizzazione con una misurazione affidabile di PA sistolica > 180 mmHg o di PA diastolica > 110 mmHg; trombocitopenia nota con < 100.000 piastrine/mcl; rianimazione cardiopolmonare protratta (> 20 minuti) o traumatica nelle 2 settimane precedenti la randomizzazione; sintomi o segni suggestivi di dissezione aortica.

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