CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
Trial randomizzato con 3 differenti stent a rilascio
di farmaci citostatici, realizzati in polimeri biodegradabili o permanenti (studio ISAR-TEST-4)

Presentazione di: Julinda Mehilli (Germania)

J. Mehilli, Germania

Descrizione
Lo scopo di questo trial era la valutazione dell’efficacia e della sicurezza delle PCI (procedure coronariche interventistiche) eseguite con stent a rilascio farmacologico (drug-eluting stent, DES) realizzati in polimeri biodegradabili, rispetto alle PCI eseguite con DES realizzati in polimeri permanenti (Cypher o Xience) in pazienti con angina cronica stabile o sindrome coronarica acuta (SCA) che vanno incontro a un impianto di stent de novo su vaso nativo.

Ipotesi
Che le PCI eseguite con DES realizzati in polimeri biodegradabili siano non inferiori rispetto alle PCI eseguite con DES realizzati in polimeri permanenti, relativamente a un endpoint composito costituito da morte cardiaca, infarto miocardico (IM) correlato al vaso rivascolarizzato, nuova procedura di rivascolarizzazione sulla lesione trattata a 12 mesi in pazienti sottoposti a un impianto di stent de novo su vaso nativo.

Farmaci/Procedure utilizzati
I pazienti sono stati randomizzati in aperto all’impianto di un DES realizzato con un polimero biodegradabile (a base di rapamicina; n = 1299) oppure all’impianto di un DES realizzato con un polimero permanente (n = 1304; stent Cypher a base di rapamicina, n = 652; stent Xience a base di everolimus, n = 652). È stata prevista l’esecuzione di un’angiografia di controllo a 6-8 mesi.

Farmaci concomitanti

• Prima della PCI: clopidogrel 600 mg e aspirina 500 mg
• Dopo la PCI: clopidogrel 150 mg/die fino alla dimissione e 75 mg/die successivamente per almeno 6 mesi; aspirina 200 mg/die indefinitamente.

Risultati principali
La maggior parte dei pazienti sono stati sottoposti alla PCI per angina stabile (59%), seguita da angina instabile (29%) e IM acuto (12%). Al momento dell’ingresso nello studio, era presente una malattia multivasale nell’86% dei pazienti; la PCI è stata realizzata su lesioni multiple nel 28,9% dei pazienti del gruppo assegnato allo stent di polimero biodegradabile e nel 26,1% dei soggetti del gruppo assegnato allo stent di polimero permanente. La maggior parte dei pazienti (72%) presentava lesioni con una morfologia complessa (B2/C).

Gli eventi clinici a 30 giorni non differivano fra i gruppi: l’endpoint composito di morte cardiaca, IM correlato al vaso riva scolarizzato e nuova procedura di rivascolarizzazione sulla lesione trattata si è verificato nel 4,4% dei soggetti del gruppo assegnato allo stent di polimero biodegradabile e nel 4,5% dei pazienti del gruppo assegnato allo stent di polimero permanente (p = 0,87). Sono stati registrati 5 casi di trombosi dello stent certa in ciascun gruppo (0,4%). All’angiografia di follow-up a 6-8 mesi, non sono state rilevate differenze relativamente alla perdita di lume intrastent (p = 0,49) e alla restenosi binaria intrasegmentaria (p = 0,85).

Il tasso dell’endpoint primario di morte cardiaca, infarto miocardico (IM) correlato al vaso riva scolarizzato e nuova procedura di rivascolarizzazione sulla lesione trattata a 12 mesi – pari al 13,8% dei pazienti del gruppo con lo stent polimerico riassorbibile e al 14,4% dei soggetti del gruppo con lo stent polimerico permanente – ha soddisfatto i criteri di non inferiorità fra i gruppi in studio (rischio relativo [RR] 0,96, IC al 95% 0,78-1,17, p per la non inferiorità = 0,005; p per la superiorità = 0,66). Considerando le singole componenti dell’endpoint composito: la morte cardiaca si è verificata nel 2,8% e nel 3,2%, rispettivamente (RR 0,85, IC al 95% 0,54-1,33); l’IM correlato al vaso trattato nel 4,1% e 3,6% rispettivamente (RR 1,16, IC al 95% 0,78-1,71); la nuova procedura di rivascolarizzazione sulla lesione trattata nell’8,8% e nel 9,4% rispettivamente (RR 0,93, IC al 95% 0,72-1,21). La frequenza a un anno di trombosi dello stent certa/probabile secondo la definizione ARC è risultata simile fra i due gruppi (1,0 vs 1,5%, rispettivamente, RR 0,68 [IC al 95% 0,34-1,38, p = 0,29]). I risultati relativi all’endpoint primario erano sovrapponibili in tutti e due i gruppi di pazienti trattati con stent polimerici permanenti: Cypher vs stent polimerico biodegradabile:15,2%, RR 0,90, IC al 95% 0,71-1,16; Xience vs stent polimerico biodegradabile: 13,6%, RR 1,01, IC al 95% 0,78-1,31.
 
Commento
In pazienti sottoposti a impianto di stent de novo su vaso nativo, sia con coronaropatia stabile che con SCA, la PCI con un DES realizzato con un polimero biodegradabile è risultata non inferiore rispetto alla PCI con un DES realizzato con un polimero permanente, relativamente a un endpoint composito costituito da morte cardiaca, IM correlato alla lesione trattata e nuova rivascolarizzazione della lesione trattata a 12 mesi.

I DES approvati per l’utilizzo clinico al momento attuale sono realizzati in polimeri permanenti, che è possibile “caricare” di farmaci citostatici, rilasciati poi gradualmente dopo l’impianto in arteria coronaria. Se questi stent hanno un’efficacia documentata in termini di riduzione della necessità di una nuova procedura di rivascolarizzazione rispetto agli stent metallici, tuttavia l’impalcatura dello stent resta esposta a lungo nell’arteria coronaria, ritardando probabilmente l’endotelizzazione vasale. Questo ritardo nel processo di endotelizzazione con ogni probabilità gioca un ruolo nello sviluppo della trombosi dello stent. Sono stati compiuti importanti progressi per ovviare a questo fenomeno, fra cui la realizzazione di stent in polimeri riassorbibili, per l’appunto. Nel trial LEADERS, un DES a rilascio di biolimus realizzato in polimeri biodegradabili è risultato non inferiore rispetto al DES polimerico permanente Cypher. I risultati di questi due primi trial clinici sugli stent polimerici riassorbibili sono promettenti. Il follow-up di entrambi questi studi sta comunque proseguendo e si attendono i risultati a 2 anni.

Condizioni

• Cardiopatia ischemica

Trattamenti

• Stent/a rilascio farmacologico

Disegno dello studio

• Randomizzato
• Pazienti arruolati: 2603
• Follow-up medio: un anno
• Età media dei pazienti: 67 anni
• % di sesso femminile: 24%
• Frazione di eiezione media: media 53%

Endpoint primario
Composito, costituito da morte cardiaca, IM correlato al vaso trattato e nuova rivascolarizzazione della lesione trattata a un anno, valutato per la non inferiorità.

Endpoint secondari
Restenosi binaria intrasegmentaria all’angiografia di follow-up; perdita di lume intrastent tardiva; mortalità per tutte le cause; trombosi dello stent certa/probabile secondo la definizione ARC.

Popolazione di pazienti
Sintomi ischemici o evidenza di ischemia miocardica in presenza di una stenosi di nuova comparsa >/= 50% in un’arteria coronaria nativa.

Esclusioni:
Shock cardiogeno, lesione da trattare a livello del tronco comune, tumori maligni con un’aspettativa di vita < 1 anno, allergia al farmaco in studio.

Bibliografia: Byrne RA, Kastrati A, Kufner S, et al. Randomized, non-inferiority trial of three limus agent-eluting stents with different polymer coatings: the Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Trial. Eur Heart J 2009; epub before print.

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