Sindromi coronariche acute
Rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con clopidogrel o prasugrel in associazione con un inibitore della pompa protonica: i risultati del trial TRITON-TIMI 38

Presentazione di: Michelle O'Donoghue (USA)

Michelle O'Donoghue (USA)

Sintesi
Nei pazienti con sindrome coronarica acuta in cui viene pianificata una PCI (procedura coronarica interventistica), l’utilizzo di un inibitore della pompa protonica (IPP) in associazione sia con il clopidogrel che con il prasugrel non è risultato associato con un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

Premessa
Gli inibitori della pompa protonica vengono utilizzati spesso nei pazienti in terapia con una tienopiridina per ridurre il rischio di emorragie gastrointestinali. Tuttavia, alcuni recenti studi osservazionali hanno suggerito che l’utilizzo degli IPP in concomitanza con il clopidogrel si associa a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

Utilizzando i dati di un trial clinico, questo studio ha cercato di esaminare la prognosi dei pazienti trattati con un IPP in associazione con clopidogrel o prasugrel.

Disegno dello studio
Il trial TRITON-TIMI 38 ha randomizzato 13.608 pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) candidati a una PCI a prasugrel o clopidogrel. Nel trial principale, il trattamento con il prasugrel ha comportato una riduzione del tasso di eventi cardiovascolari, ma un aumento del rischio di emorragie maggiori.

Lo studio qui presentato ha utilizzato il modello dei rischi proporzionali di Cox con variabili multiple per valutare l’associazione fra l’utilizzo di un IPP al momento della randomizzazione e il rischio di eventi clinici. La decisione relativa alla prescrizione di un IPP era demandata al medico curante.

L’endpoint primario era costituito da morte cardiovascolare, infarto miocardico (IM) e ictus.

Risultati e conclusioni
Dei 13.608 pazienti del trial TRITON-TIMI 38, 4.529 (33%) assumevano un IPP al momento della randomizzazione. Di base, i pazienti in terapia con un IPP avevano una maggiore probabilità di essere anziani e donne, di avere una storia di ulcera peptica e di presentare ridotti livelli di emoglobina.

Durante un follow-up mediano di 15 mesi, non sono state riscontrate differenze dell’endpoint primario fra i pazienti che assumevano un IPP e quelli che non lo assumevano, sia che fossero in terapia con clopidogrel che con prasugrel. Inoltre, non sono state rilevate differenze degli endpoint secondari, compresi la trombosi dello stent, le emorragie maggiori e minori secondo le definizioni TIMI, la prognosi clinica globale (definita come endpoint primario più emorragie maggiori secondo la definizione TIMI e non correlate a intervento di bypass aortocoronarico). Inoltre, le analisi di sensibilità non sono riuscite a documentare un’associazione fra l’utilizzo di un IPP a tempi differenti durante il follow-up, differenti tipi di IPP e rischio di eventi cardiovascolari a breve e a lungo termine.

Commento
Una importante limitazione di questo studio è che l’utilizzo dell’IPP non era randomizzato, ma veniva lasciato alla discrezione del medico curante prima della randomizzazione. Di conseguenza, potrebbero sussistere variabili confondenti, nonostante l’aggiustamento statistico dell’analisi multivariata.

Dal punto di vista biologico, l’utilizzo dell’IPP può comportare una riduzione della conversione del clopidogrel nel suo metabolita attivo a causa dell’inibizione del CYP2C19, con conseguenti eventi avversi. Tuttavia, visti i risultati contraddittori di questo studio rispetto a studi precedenti, non è chiaro se gli IPP provochino o siano semplicemente associati con eventi clinici sfavorevoli; in pratica, i pazienti ai quali i medici curanti prescrivono un IPP sono di per sé in condizioni peggiori e a maggior rischio di eventi cardiovascolari, non dovuti quindi all’IPP. Di conseguenza, l’iniziale osservazione di un’associazione fra IPP ed eventi cardiovascolari ora sembra un po’ meno certa. Si attendono a breve i risultati di un altro trial randomizzato, il COGENT-1, che ha valutato gli IPP versus placebo.

Bibliografia
O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. DOI:10.1016/S0140-6736(09) Lancet 2009. Early Online Publication.

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