ARITMIE
Valutazione randomizzata di irbesartan vs placebo in pazienti con fibrillazione atriale (il programma ACTIVE)

Presentazione di: Salim Yusuf (Canada)

S. Yusuf, Canada

Descrizione
Lo scopo di questo trial era la valutazione dell’efficacia e della sicurezza dell’antagonista recettoriale dell’angiotensina (sartano) irbesartan rispetto al placebo in pazienti con fibrillazione atriale.

Ipotesi
Che il sartano irbesartan sia associato con una riduzione di morte per cause vascolari, ictus, infarto miocardico (IM) e ricoveri per scompenso cardiaco rispetto al placebo in pazienti con fibrillazione atriale.

Farmaci/Procedure utilizzati
I pazienti sono stati randomizzati in doppio cieco a irbesartan (n = 4518; dose iniziale 150 mg/die, aumentata a 300 mg/die se necessario) o a placebo (n = 4498).

Farmaci concomitanti
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (60%), beta-bloccanti (55%), diuretici (54%), calcio-antagonisti (27%), digossina (35%), antagonisti della vitamina K (38%).

Risultati principali
Il tipo di fibrillazione atriale era permanente nel 65% dei pazienti, parossistica nel 20% e persistente nel 14%. Nel 19% dei pazienti di base era presente un ritmo sinusale. Un terzo dei pazienti aveva una storia di scompenso cardiaco. Non sono state rilevate differenze nella frequenza di interruzione del farmaco in studio. I valori pressori medi di base erano pari a 138/82 mmHg. La pressione arteriosa sistolica è risultata ridotta di 6,84 mmHg nel gruppo assegnato all’irbesartan e di 3,93 mmHg nel gruppo di controllo a 2 anni, con una riduzione di 2,91 mmHg. Anche la pressione arteriosa diastolica è risultata ridotta in maniera corrispondente, ed esattamente di 4,51 mmHg nel gruppo in trattamento attivo e di 2,63 mmHg nel gruppo in placebo.

Non sono state documentate differenze fra i gruppi di trattamento per quanto riguarda l’endpoint composito primario, costituito da morte per cause vascolari, ictus e IM, che si è verificato nel 5,4% dei pazienti di entrambi i gruppi (hazard ratio [HR] 0,99, IC al 95% 0,89-1,07, p = 0,846). Non c’erano differenze neppure nell’endpoint coprimario, costituito da morte per cause vascolari, ictus, IM e ricovero per scompenso cardiaco (7,3% vs 7,7%, HR 0,94, IC al 95% 0,87-1,02, p = 0,12). I ricoveri per scompenso cardiaco si sono verificati meno frequentemente nel gruppo in irbesartan (HR 0,86, IC al 95% 0,76-0,98, p = 0,018). I ricoveri per eventi cardiovascolari erano meno frequenti nei soggetti in trattamento con l’irbesartan (p = 0,003), così come il numero totale di giorni di ricovero (p<0,001). Non sono emerse differenze nel tasso di ictus (2,1% vs 2,3%, p = 0,21), ma – in un’analisi post-hoc – l’endpoint composito di ictus, TIA ed episodi embolici in distretti diversi dal sistema nervoso centrale è risultato inferiore con l‘irbesartan (2,9% vs 3,4%, HR 0,87, IC al 95% 0,78-0,98, p = 0,024). In un’altra analisi post-hoc, che ha valutato gli eventi totali dell’endpoint primario piuttosto che il primo evento dell’endpoint primario, non sono state rilevate differenze per quanto riguarda la morte per cause vascolari, l’ictus e l’IM (HR 0,97, p = 0,579), ma l’endpoint morte per cause vascolari, ictus, IM e ricovero per scompenso cardiaco si è verificato meno frequentemente nel gruppo in irbesartan (HR 0,89, p=0,016).

Commento
In pazienti con fibrillazione atriale, il trattamento con il sartano irbesartan non è risultato associato con una riduzione dell’endpoint composito costituito da morte per cause vascolari, ictus e IM, né dell’endpoint composito più i ricoveri per scompenso cardiaco a un follow-up medio di 4 anni rispetto al placebo.

L’ictus e lo scompenso cardiaco costituiscono complicanze frequenti della fibrillazione atriale ed entrambi hanno un rapporto con valori pressori elevati. Il presente studio era stato disegnato per stabilire se l’irbesartan, un sartano che riduce la pressione arteriosa, possa ridurre gli eventi cardiovascolari e gli eventi correlati allo scompenso cardiaco. Nonostante una riduzione di quasi 3 mmHg della pressione arteriosa sistolica con l’irbesartan, gli endpoint primari del trial non sono stati raggiunti. Tuttavia, i ricoveri per scompenso cardiaco e i ricoveri per cause cardiovascolari in generale sono risultati ridotti in seguito al trattamento con l’irbesartan. Va sottolineato che la pressione arteriosa all’ingresso nel trial ACTIVE-I era generalmente ben controllata (media di 138/82 mmHg) e i pazienti assumevano già in media due altri agenti anti-ipertensivi, il che potrebbe aver limitato l’impatto dell’aggiunta del sartano sugli eventi clinici.

Condizioni

• Aritmie/Fibrillazione atriale

Terapie

• Antagonisti recettoriali dell’angiotensina/Irbesartan

Disegno dello studio
Controllato con placebo, randomizzato, in cieco, con disegno fattoriale
Pazienti arruolati: 9016
Follow-up medio: 4,2 anni
Età media dei pazienti: 69 anni
% di sesso femminile: 39%

Endpoint primario
Endpoint coprimari:

• morte per cause vascolari, ictus, IM;
• morte per cause vascolari, ictus, IM, ricovero per scompenso cardiaco

Endpoint secondari

• Mortalità totale e ictus

Popolazione di pazienti

• Arruolamento nel trial ACTIVE-A o ACTIVE-W.
• FA permanente o >/= 2 episodi di FA intermittente negli ultimi 6 mesi
• >/= 1 fattore di rischio, compresi età >/= 75 anni, ipertensione arteriosa in terapia, ictus o TIA pregresso, episodio embolico in distretto diverso dal sistema nervoso centrale pregresso, disfunzione ventricolare sinistra con frazione di eiezione ventricolare sinistra </= 45%, arteriopatia obliterante degli arti inferiori documentata, età 55-74 anni con diabete in terapia farmacologica o pregresso IM o malattia coronarica documentata
• Pressione arteriosa sistolica >/= 110 mmHg, ma <160 mmHg
• Assenza di terapia con un sartano, a meno che non lo si potesse sostituire con un altro agente anti-ipertensivo
• Assenza di una precedente intolleranza ai sartani
• Assenza di una chiara indicazione ai sartani, a meno che questa non potesse essere vicariata da un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina

Esclusioni:
Chiara indicazione al clopidogrel o alla terapia anticoagulante orale, ulcera peptica documentata nel 6 mesi precedenti, emorragia endocranica pregressa, trombocitopenia significativa, stenosi mitralica

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