DALLA BIOLOGIA ALLA CLINICA
Eterogeneità di espressione della leucemia mieloide acuta

B. Huntly, UK

Berlino (Germania), 5 giugno 2009 – L’Education Session dedicata alle leucemie mieloidi acute (LMA) è stata moderata da Matthias Theobald, MD (Utrecht, Paesi Bassi), che ha introdotto la relazione di Brian Huntly, MD (Cambridge, Regno Unito), dedicata alla biologia e alle cellule staminali.

La LMA è una patologia neoplastica estremamente eterogenea per caratteristiche morfologiche, citogenetiche, molecolari e di espressione genica; tale eterogeneità si traduce in una variabilità prognostica rilevante nei pazienti che ne sono affetti, anche se la maggior parte di essi decede a causa della malattia. La LMA è stata la prima patologia per la quale è stato dimostrato il ruolo fisiopatogenetico di una popolazione cellulare staminale neoplastica (LSC, leukemia stem cell), verosimilmente responsabile anche delle recidive di malattia e dei meccanismi di resistenza secondaria alle terapie: questo rende la LSC un target fondamentale per l’eradicazione della malattia. Nell’ambito del compartimento delle LSC sembra esservi anche un’importante eterogeneità biologica e fenotipica, che rende conto della complessità molecolare della patologia.

Huntly ha illustrato alla platea i “modelli patogenetici attualmente più accreditati alla base della LMA”, sottolineando i più importanti aspetti di biologia cellulare e molecolare che sottendono a tale condizione. “Nei normali processi oncogenetici relativi alla maturazione delle cellule staminali della linea mieloide” ha detto, “devono convivere due programmi opposti e tra loro antagonisti”: quello di autorinnovamento e quello di differenziazione, ognuno dei quali è sensibile a eventi mutazionali. Alcune aberrazioni sono ricorrenti nella patogenesi della LMA, alterando tali processi e il loro equilibrio. Nel tempo, con l’acquisizione di mutazioni, si compiono ulteriori passi che conducono all’insorgenza della malattia franca, quali l’aumento del potenziale proliferante, l’evasione dai processi apoptotici e l’arresto nella differenziazione. Tutte queste fasi possono essere oggetto di alterazioni citogenetiche e molecolari propedeutiche allo sviluppo della LMA. Il relatore ha quindi illustrato le principali ipotesi per spiegare l’induzione e la genesi della patologia. “Una comprensione dettagliata dei fenomeni biologici della LSC”, ha affermato Huntly, “potrà consentire lo sviluppo di nuove terapie a bersaglio molecolare in grado di migliorare gli outcome dei soggetti che ne risultano affetti”. Questi nuovi trattamenti, alcuni dei quali già in fase di sperimentazione clinica, dovranno possedere efficacia selettiva nei confronti dei meccanismi proliferativi alterati delle cellule neoplastiche.

Anche il Prof. Giuseppe Saglio, MD (Università di Torino) (2), presentando la sua relazione sull’identificazione della malattia minima residua (MRD, minimal residual disease) nella LMA, ha sottolineato come “i recenti progressi nel campo della biologia molecolare e cellulare abbiano avuto risvolti fondamentali nello studio e nella cura delle leucemie”. La caratterizzazione attuale delle LMA è, infatti, “sempre più incentrata sugli aspetti citogenetici, che risultano associati in maniera rilevante alla prognosi”. Ha quindi illustrato le metodiche per valutare e sottoporre a monitoraggio la presenza di MRD nelle LMA, “quale marcatore di risposta alle terapie”; tale aspetto gestionale rappresenta un importante strumento diagnostico per valutare la risposta al trattamento e il rischio individuale di andare incontro a recidiva. La quantificazione della MRD si basa attualmente su diverse metodiche: analisi morfologica, citometria di flusso multiparametrica (MFC), citogenetica convenzionale, FISH (fluorescent in situ hybridization) e PCR (reazione polimerasica a catena); proprio quest’ultima rappresenta oggi la tecnica con la maggiore sensibilità. Alcune di queste metodiche sono applicabili alla maggior parte dei pazienti, mentre altre (come la PCR) solamente a particolari sottogruppi d’individui, sulla base della presenza di marker molecolari specifici, la cui identificazione è in continuo aggiornamento.

La MFC resta una tecnica molto diffusa nella valutazione della MRD nella maggior parte dei pazienti, rilevando la presenza di cellule leucemiche grazie a particolari caratteristiche qualitative e quantitative espresse dagli elementi patologici (LAIP: immunofenotipi aberranti associati alla leucemia). Tale valutazione finisce per svolgere un ruolo importante non solo per il monitoraggio della malattia, ma anche per una definizione prognostica. Sulla base della MRD post-consolidamento e della citogenetica è possibile suddividere i pazienti a basso o alto rischio, con differente significato prognostico (3-4). Tra i vantaggi della MFC vanno annoverati la buona sensibilità, la rapidità, i costi contenuti e l’ampia disponibilità e applicabilità; fra i contro, l’instabilità dei marker, la variazione dei LAIP e la mancata codificazione di soglie di significatività.

Grazie all’identificazione di particolari marker molecolari, tra i quali quello di recente scoperta relativo alle mutazioni di NPM1, la PCR quantitativa in tempo reale (RQ-PCR) è attualmente in grado di rilevare la presenza di MRD nella maggior parte dei pazienti con LMA, con una sensibilità di 1/10.000. Nei casi che non presentano un target genetico specifico e stabile, si può valutare l’espressione nelle cellule del midollo di geni quali WT1 (Wilms’ tumor), sovraespresso in oltre l’85% dei casi di LMA. Recenti studi, ottenuti anche grazie a una ricerca promossa dall’European Leukemia Net, confermano come la valutazione dei livelli trascrizionali di WT1 sia sul sangue periferico sia su campioni midollari, raccolti dopo terapia di consolidamento, possa fornire informazioni prognostiche rilevanti e indipendenti, in termini di rischio di recidiva (5). Saglio ha sottolineato “i vantaggi della RQ-PCR in termini di sensibilità, idonea a certificare delle risposte complete di lunga durata e l’eradicazione del clone leucemico”. Possibile peraltro la presenza di falsi negativi (spesso per campioni inadeguati) e positivi.

In conclusione, Saglio ha ribadito come “la quantificazione della MRD fornisca l’opportunità di migliorare significativamente la caratterizzazione prognostica delle LMA”, e svolga “un ruolo fondamentale quale parametro di stratificazione nell’orientare la prognosi” (in associazione con gli altri fattori tradizionali) e “un trattamento basato sul rischio”.

J. Sierra, Spagna

L’ultima relazione, dedicata alla terapia adattata sulla base del rischio (nella LMA dell’adulto), è stata quella di Jordi Sierra, MD (Università di Barcellona, Spagna) (6). Dopo un rapido inquadramento epidemiologico e clinico, nel quale ha ricordato come “l’incidenza della malattia sia massima nella fascia d’età compresa tra 70 e 79 anni, mentre i progressi maggiori nella terapia riguardano i soggetti più giovani”, ed ha elencate le varie opzioni terapeutiche di fronte a una nuova diagnosi di LMA” (Figura 1), variabili dalla “semplice terapia di supporto alla chemioterapia intensiva e al trapianto, fino alla terapia di salvataggio in caso di recidiva”. I principali fattori che devono orientare il clinico nell’assunzione delle decisioni terapeutiche sono: età (il criterio più importante), performance status, presenza di comorbilità, citogenetica e profilo molecolare, persistenza di MRD e aspettative del paziente. L’esperienza maturata con le terapie citotossiche, ha detto Sierra, “è utile nel definire quali siano i soggetti con la maggiore probabilità di trarre beneficio dalla chemioterapia”, tenendo in considerazione come un trattamento palliativo o con farmaci a basse dosi sembri aumentare la mortalità precoce correlata alla patologia (7).

A meno d’importanti comorbilità o di un’età molto avanzata, ha ricordato Sierra, “la prima scelta è rappresentata dalla chemioterapia intensiva”; negli anziani, la scarsa tollerabilità ai trattamenti intensivi e la frequente insorgenza di chemioresistenza “ha motivato la valutazione di approcci alternativi, gravati da scarsa tossicità ematologica, quali quelli con agenti ipometilanti” (5-azacitidina o decitabina), con o senza inibitori dell’istone deacetilasi (acido valproico, vorinostat), e con farmaci antiangiogenetici (es. lenalidomide), che hanno evidenziato un miglioramento del quadro clinico e della sopravvivenza (anche senza risposte complete) in assenza di gravi tossicità.

Qualora non siano riconoscibili marker genetici favorevoli, la maggior parte degli esperti, ha sottolineato Sierra, è concorde nel “raccomandare il ricorso all’allotrapianto da consanguinei con HLA identico”, appena raggiunta la remissione con la terapia d’induzione; se non disponibili, sarà comunque da “prendere in considerazione il trapianto da donatore non correlato” (o da sangue del cordone ombelicale), se vi è un rischio elevato di recidiva (Figura 2).

Le attuali opzioni terapeutiche di consolidamento a intensità ridotta estendono la possibilità di trapianto anche a soggetti che in precedenza sarebbero stati esclusi, sulla base delle caratteristiche cliniche. Le nuove tecniche d’indagine molecolare possono aiutare nel predire la sensibilità ai trattamenti e a prevedere le possibili tossicità individuali, oltre che la prognosi. Tra i principali fattori legati alla comparsa di recidive, Sierra ha citato “l’età avanzata, le forme di LMA secondarie, la citogenetica, una conta leucocitaria elevata, la necessità di >/= 2 schemi d’induzione e una MRD rilevante in seguito a chemioterapia”, ma anche alcune caratteristiche cariotipiche e molecolari (mutazioni, sovraespressioni) (8).

Il relatore ha sottolineato come il trapianto allogenico “risulti particolarmente utile nei pazienti a rischio intermedio o elevato”, mentre è meno certo il suo ruolo negli individui con citogenetica favorevole” (9). Sierra ha infine ricordato che sono in fase di valutazione anche trattamenti rivolti contro antigeni specifici, così come terapie genetiche, epigenetiche (agenti ipometilanti, inibitori dell’istone deacetilasi) e antiangiogenetiche (talidomide e lenalidomide), specie come mantenimento. E ha concluso la sessione ribadendo l’importanza “dell’individualizzazione della terapia” (considerata l’eterogeneità della sua espressione), sulla base dei risultati degli studi clinici disponibili.

Riferimenti bibliografici:
1) Gudgin E. e Huntly B. Hematology Education 2009;3:17-23
2) Saglio G. e coll. Hematology Education 2009;3:24-29
3) Maurillo L. e coll. J Clin Oncol 2008 26(30):4944-4951
4) Buccisano F. e coll. Haematologica/The Hematology Journal 2009;94(S2):S338
5) Cilloni D e coll. Haematologica 2008; 93:921-924
6) Sierra J. e Brunet S. Hematology Education 2009;3:30-37
7) Juliusson G e coll. Blood 2009;113(18):4179-4187
8) Breems DA e coll. J Clin Oncol 2008;26(29):4791-7
9) Corneliussen JJ e coll. Blood 2007;109:3658-3666