AGGIORNAMENTI
Evoluzione nel tempo della classificazione delle sindromi mielodisplastiche

Nel 1982, il French-American-British (FAB) Cooperative Group formulò una proposta classificativa adottata per i vent’anni successivi, che si avvaleva esclusivamente di criteri morfologici (citopenia, displasia midollare, percentuale di cellule immature o blasti nel sangue periferico e nel midollo, percentuale di sideroblasti midollari). Tale proposta distingueva 5 forme:

• anemia refrattaria (RA): blasti midollari <5% e assenza di blasti nel sangue periferico;
• anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS): blasti midollari <5%; >15% dei precursori eritroidi midollari sono sideroblasti ad anello;
• anemia refrattaria con eccesso di blasti (RAEB): blasti midollari compresi tra 5-20%, <5% blasti nel sangue periferico;
• anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (RAEB-t): blasti midollari 21-30%, 5-29% blasti nel sangue periferico o presenza di corpi di Auer;
• leucemia mielomonocitica cronica (LMMC): blasti midollari <20%, blasti nel sangue periferico <5%, monociti >1000/mmc nel sangue periferico.

Nell'ottobre 2002, la nuova classificazione della World Health Organization (WHO) cercò di incorporare molti dei criteri e delle definizioni del sistema FAB, definendo peraltro con maggior precisione alcuni sottotipi. La nuova classificazione distingueva 6 forme principali:

• anemia refrattaria (RA)
• anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS)
• citopenia refrattaria (senza o con sideroblasti ad anello) con displasia multilineare (RCMD, RS-RCMD)
• anemia refrattaria con eccesso di blasti (due sottocategorie: RAEB1 e RAEB2)
• sindrome 5q
• sindromi mielodisplastiche non classificabili.

Le principali differenze rispetto alla classificazione precedente riguardavano: a) l'esclusione del sottotipo RAEB-t (assimilato alla categoria delle leucemie acute mieloidi, se i blasti sono >20%); b) l'eliminazione del sottotipo LMMC (collocato in un gruppo di disordini mieloidi con caratteristiche sia delle sindromi mielodisplastiche sia delle malattie mieloproliferative); c) la definizione di una nuova entità clinica associata a prognosi favorevole: la sindrome 5q.

La nuova classificazione “WHO 2008” è stata elaborata a Chicago nell’estate 2008, e distingue le seguenti categorie:

• citopenie refrattarie con displasia unilineare (RCUD): blasti midollari <5% con displasia dimostrabile in una quota >/=10% delle cellule di una linea; blasti nel sangue periferico rari o assenti (<1%);

• anemia refrattaria (RA)
• neutropenia refrattaria (RN)
• trombocitopenia refrattaria (RT)

• anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS): >/=15% dei precursori eritroidi del midollo sono sideroblasti ad anello; assenza di blasti nel sangue periferico
• citopenia refrattaria con displasia multilineare (RCMD): blasti midollari <5% con >/=10% di cellule di 2 o più linee interessate displastiche; blasti nel sangue periferico rari o assenti (<1%); assenza di corpi di Auer
• anemia refrattaria con eccesso di blasti (due sottocategorie: RAEB1 e RAEB2 a seconda della percentuale di blasti nel midollo [rispettivamente: 5-9% e 10-19%] e nel sangue periferico (rispettivamente: 2-4% e 5-19%), e della presenza o meno di corpi di Auer)
• sindrome mielodisplastica non classificata (MDS-U): displasia inequivocabile in <10% delle cellule di una o più linee mieloidi con <5% di blasti nel midollo; blasti nel sangue periferico </=1%
• MDS associata a del(5q) isolata: presenza dell’anomalia citogenetica del(5q) isolata con <5% di blasti nel midollo e assenza di corpi di Auer; blasti nel sangue periferico rari o assenti (<1%)
• leucemia mielomonocitica cronica (LMMC): displasia in una o più linee mieloidi con <20% di blasti (mieloblasti, monoblasti e promonociti) nel midollo; blasti nel sangue periferico <20% con monocitosi (>1 x 109/l)
• leucemia mieloide cronica atipica BCR-ABL1 negativa (aLMC): displasia neutrofila con <20% di blasti nel midollo; leucocitosi neutrofila (con displasia neutrofila), >/=10% di precursori neutrofili, monociti <10% e blasti <20% nel sangue periferico; gene di fusione BCR-ABL1 assente
• leucemia mielomonocitica giovanile (JMML): <20% di blasti nel midollo con evidenza di clonalità; monocitosi periferica (>1 x 109/l) con blasti nel sangue periferico <20%
• neoplasie mielodisplastiche/mieloproliferative, non classificabili (MDS/MPN): <20% di blasti nel midollo con caratteristiche miste di MDS e MPN, e negatività anamnestica per diagnosi pregressa di una delle due condizioni o per l’esposizione a fattori di crescita o a terapia citotossica; gene di fusione BCR-ABL1 assente
• anemia refrattaria con sideroblasti ad anello associata a trombocitosi marcata (RARS-T) (entità provvisoria): caratteristiche morfologiche della RARS (>/=15% dei precursori eritroidi del midollo sono sideroblasti ad anello) con megacariociti anomali; trombocitosi (>450 x 109/l) e anemia nel sangue periferico, con BCR-ABL1 assente

Il sistema di classificazione prognostica denominato IPSS (International Prognostic Scoring System), pubblicato nel 1997, consiste nell'assegnazione a tre variabili (percentuale di blasti, tipo di alterazione del cariotipo e numero di citopenie) di un punteggio, che individua 4 categorie di rischio: basso, intermedio-1, intermedio-2 ed elevato. Le mediane della sopravvivenza dei quattro gruppi sono rispettivamente di: 5,7; 3,5; 1,2; e 0,4 anni.

Il nuovo sistema di classificazione prognostica denominato WPSS (WHO-based Prognostic Scoring System), proposto da Cazzola, Malcovati e coll. (EHA 2009, Ed. Book: 182), suddivide i pazienti affetti da MDS in 5 gruppi di rischio:

• molto basso,
• basso,
• intermedio,
• elevato,
• molto elevato,

basandosi sulla categoria WHO, sul cariotipo e sul fabbisogno trasfusionale, come indicato nella tabella che segue.