CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
La prima applicazione nell’uomo di uno stent a rilascio
di bevacizumab e l’utilizzo di routine dell’ecografia endovascolare

Durante una sessione orale di presentazione di abstract nella prima giornata del Congresso ESC 2008 sono stati presentati i risultati positivi del primo trial sull’utilizzo dello stent a rilascio di bevacizumab per prevenire la neovascolarizzazione della placca nei pazienti con una sindrome coronarica acuta (SCA). Sono stati anche presentati i dati circa l’utilizzo di routine dell’ecografia endovascolare (IVUS) nel posizionamento degli stent a rilascio farmacologico (DES) durante le procedure coronariche interventistiche (PCI).

Konstantinos G. Toutouzas, MD (First Department of Cardiology, Hippokration Hospital, Atene, Grecia) ha affrontato i dati del primo trial utilizzo nell’uomo dello stent a rilascio di bevacizumab e la prevenzione della neovascolarizzazione della placca [1]. Si tratta non solo di un approccio fattibile, ma anche di una modalità ben tollerata per la prevenzione della formazione di nuovi vasi nelle arterie coronarie dei pazienti con una SCA. Si tratta di un dato potenzialmente importante, dal momento che la neovascolarizzazione è associata con la destabilizzazione delle placche aterosclerotiche.

“Gli stent a rilascio di bevacizumab sembrano sicuri per il trattamento delle lesioni non colpevoli di nuova comparsa nei pazienti che presentano una SCA” ha detto Toutouzas. Il quale ha riferito che si è verificata una minima iperplasia neointimale e che, dopo un follow-up a lungo termine, non sono stati registrati decessi o infarti miocardici. Inoltre, non sono state necessarie procedure di rivascolarizzazione.

Il bevacizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega al VEGF (vascular endothelial growth factor), fattore notoriamente coinvolto nella crescita di nuovi vasi sanguigni e nei processi di oncogenesi. Sebbene sia stato documentato che il bevacizumab inibisce efficacemente il VEGF, e quindi la neoangiogenesi e la crescita tumorale, i suoi effetti sull’endotelizzazione e sull’infiammazione non sono stati studiati in maniera completa nell’uomo.

Toutouzas e colleghi hanno quindi messo a punto questo studio per valutare se “l’utilizzo dello stent a rilascio di bevacizumab possa comportare un beneficio nei pazienti con una SCA e almeno due o più stenosi coronariche clinicamente significative all’angiografia” [2,3].

In totale, 20 pazienti di età media pari a 64 anni sono stati reclutati in questo studio non randomizzato. Tutti avevano una diagnosi di SCA nel mese precedente. Due terzi della popolazione era di sesso maschile, il 65% aveva ipertensione, il 45% presentava un diabete mellito e il 55% aveva una ipercolesterolemia. Metà della popolazione in studio aveva una storia familiare di malattie cardiovascolari e sempre la metà era costituita da fumatori. Le lesioni colpevoli venivano trattate a discrezione del medico curante e lo stent a rilascio di bevacizumab veniva utilizzato nella lesione non colpevole.

Dopo la PCI, tutti i pazienti restavano in doppia antiaggregazione con aspirina e clopidogrel per almeno 6 mesi e l’aspirina veniva poi proseguita indefinitamente. Il follow-up angiografico era previsto a 12 mesi (veniva utilizzato l’IVUS immediatamente dopo il posizionamento dello stent e a 12 mesi). A 24 mesi era previsto un follow-up clinico.

Toutouzas ha specificato che tutti gli stent sono stati impiantati con successo e che tutti i pazienti sono stati dimessi in assenza di complicanze. Al follow-up a 2 anni, non si è verificato nessun evento cardiovascolare maggiore (morte, IM e rivascolarizzazione della lesione target). Inoltre, non sono stati osservati episodi di trombosi, né reazioni sistemiche allo stent. A 12 mesi, non è stata rilevata nessuna restenosi (restringimento del vaso pari almeno al 50%) all’angiografia, né all’IVUS. È stata osservata una minima iperplasia neointimale: l’IVUS ha mostrato una media di soli 0,7 mm a livello dei segmenti in cui era stato impiantato lo stent.

“Stiamo prendendo in considerazione l’utilizzo di un altro stent” ha detto Toutouzas. Si tratta di un stent costituito da un polimero biodegradabile sempre con il bevacizumab sulla sua superficie, che sarà valutato sempre in pazienti con SCA”.

R. Waksman, USA

Ron Waksman, MD (Washington Hospital Center, Cardiovascular Research Unit, Washington DC, USA) ha invece portato i risultati di uno studio sull’utilizzo di routine dell’IVUS utile per il posizionamento degli stent a rilascio farmacologico.

“L’utilizzo dell’IVUS durante il posizionamento di un DES è clinicamente utile e deve essere preso in considerazione di routine” ha sostenuto Waksman. Egli ha presentato i risultati di un’analisi retrospettiva su oltre 4000 pazienti trattati presso il Washington Hospital Center fra l’aprile 2003 e il maggio 2006 [4].

“I DES sono più efficaci in termini di riduzione della restenosi rispetto agli stent metallici” ha commentato Waksman. “Ciononostante, questi stent non sono scevri dal rischio di restenosi ed esiste il rischio di trombosi tardiva intrastent”. Egli ha aggiunto che la causa principale della restenosi e della trombosi dei DES potrebbe essere correlata a un posizionamento non corretto dello stent. Per questo, è possibile che l’utilizzo dell’IVUS comporti un beneficio clinico, nella misura in cui permette agli operatori di posizionare lo stent in maniera corretta.

Per valutare questo punto, Waksman e colleghi hanno preso in considerazione il tasso di trombosi dello stent a 12 mesi dopo il posizionamento di DES utilizzando l’IVUS o la semplice angiografia. Essi hanno riportato anche la frequenza degli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE). Dei 4382 pazienti trattati presso il loro centro nell’arco dei tre anni dello studio, 2801 sono stati sottoposti all’impianto guidato dall’IVUS e 1281 all’impianto con guida angiografica.

Per ovviare alle disomogeneità fra i due gruppi di pazienti, è stata eseguita un’analisi mirata che ha tenuto conto di età, sesso, fattori di rischio cardiovascolare, presentazione clinica, frazione di eiezione del ventricolo sinistro e altre caratteristiche angiografiche. Alla fine di questa analisi, sono rimasti 884 pazienti per ogni gruppo.

Sintetizzando i dati principali, Waksman ha notato che una trombosi dello stent a 30 giorni si è verificata in 4 (0,5%) pazienti nel gruppo assegnato all’IVUS e in 12 (1,4%) pazienti del gruppo di controllo (p=0,045). A 1 anno, il tasso di trombosi dello stent è risultato pari allo 0,7% e al 2,0% (p=0,014), rispettivamente. La rivascolarizzazione della lesione target è risultata necessaria in un numero inferiore di pazienti nel gruppo in cui è stato utilizzato l’IVUS (5,1% e 7,2%, rispettivamente), sebbene questo dato non sia risultato statisticamente significativo (p=0,06).

Gli eventi MACE si sono verificati nel 14,5% dei pazienti del gruppo IVUS e nel 16,2% dei pazienti non-IVUS, ma anche questa è una differenza non statisticamente significativa (p=0,32). I tassi di morte e IM con onde Q sono risultati simili nei due gruppi.

In conclusione, Waksman ha sostenuto che, “l’impianto dei DES guidato dall’IVUS ha la potenzialità di ridurre sia la trombosi dello stent che la necessità di ripetere la procedura di rivascolarizzazione”. Ha quindi richiesto che l’utilizzo dell’IVUS “venga preso in considerazione come parte integrante dell’impianto dei DES di routine”, soprattutto nei pazienti che “presentano una SCA e hanno un rischio elevato di questi eventi”.

Bibliografia

1. Toutouzas K, Stefanadi E, Karampelas J, et al. Long term results from the first-in-man application of bevacizumab-eluting stent: a novel approach for the inhibition of plaque neovascularization. Eur Heart J 2008;29:12 [Abstract 314].
2. Stefanadis C, Toutouzas K, Stefanadi E, et al. Inhibition of plaque neovascularization and intimal hyperplasia by specific targeting vascular endothelial growth factor with bevacizumab-eluting stent: an experimental study. Atherosclerosis 2007;195:269-276.
3. Stefanadis C, Toutouzas K, Stefanadi E, et al. First experimental application of bevacizumab-eluting PC coated stent for inhibition of vasa vasorum of atherosclerotic plaque: angiographic results in a rabbit atheromatic model. Hellenic J Cardiol 2006;47:7-10.
4. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Eur Heart J 2008;29:1851-1857.