IPERTENSIONE
Il trattamento dello scompenso cardiaco guidato dai livelli
di peptide natriuretico: lo studio TIME-CHF

L’utilizzo dei livelli di peptide natriuretico piuttosto che dei soli sintomi per guidare la gestione medica dello scompenso cardiaco, strategia che è stata testata in diversi trial con risultati variabili, non ha influito sull’endpoint primario costituito dalla sopravvivenza senza ricovero ospedaliero nell’arco di 18 mesi in un trial randomizzato sullo scompenso cardiaco presentato nella giornata del 1° settembre al Congresso ESC 2008 [1].

H.P. Brunner- La Rocca, Svizzera

Sembra che l’approccio basato sul peptide natriuretico abbia migliorato la sopravvivenza senza ricoveri per scompenso cardiaco, endpoint secondario, in un sottogruppo definito in maniera prospettica costituito dai pazienti di età inferiore a 75 anni. È interessante notare che, in questo trial, in base a quanto riferito da Hans Peter Brunner-La Rocca, MD (University Hospital Basel, Svizzera), nei pazienti di età uguale o superiore a 75 anni – un gruppo che è stato finora assolutamente poco rappresentato negli studi sui farmaci per lo scompenso cardiaco – non è stata documentata nessuna differenza prognostica fra le due strategie di trattamento.

Nello studio, chiamato Trial of Intensified versus Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF), una strategia terapeutica “intensiva”, guidata dai livelli di NT-proBNP (N-terminal brain-type natriuretic peptide), ha comportato dosaggi più elevati di ACE-inibitori, beta-bloccanti e altri farmaci anti-scompenso, indipendentemente dall’età.

Nei pazienti più giovani (età compresa fra 65 e 74 anni), la “strategia terapeutica intensiva e la gestione tradizionale guidata dai sintomi sono risultate associate con un miglioramento dei punteggi della qualità della vita” (per esempio, il Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) di entità simile, ha riferito Brunner-La Rocca. Nei pazienti più anziani, tuttavia, “con la terapia più intensiva non è stato documentato un miglioramento dei punteggi relativi alla qualità della vita”, che è stato invece registrato nei soggetti assegnati al trattamento tradizionale (p<0,05 per la differenza fra le strategie nel gruppo degli anziani). Il che, ha notato il ricercatore, suggerisce che la strategia terapeutica intensiva può essere eccessiva per alcuni dei pazienti più anziani (ultrasettantacinquenni), i quali tendenzialmente sono ammalati più gravemente rispetto agli scompensati più giovani. In questo studio, il gruppo dei più anziani “stava abbastanza bene” con la terapia medica tradizionale, ha ricordato la Rocca, “per cui arrivare fino ai limiti estremi e aumentare troppo i dosaggi dei farmaci può costituire un rischio nei pazienti più anziani, per lo meno in coloro che sono fragili e presentano numerose copatologie”.

Ciò suggerisce anche che gli insegnamenti dei trial sullo scompenso cardiaco su cui sono basate le raccomandazioni delle linee-guida possono non risultare applicabili ai soggetti più anziani con scompenso cardiaco, ha osservato Brunner-La Rocca. “Esiste una differenza nella risposta al trattamento fra i soggetti rappresentati nei trial clinici e quelli non rappresentati in questi studi e penso che si tratti di un punto importante da tenere a mente per il futuro. Se pensiamo al gran numero di copatologie nel gruppo dei soggetti più anziani, dobbiamo concludere che l’evidenza delle linee-guida si basa probabilmente su circa il 15-20% della popolazione che trattiamo al momento attuale”.

Il TIME-CHF ha randomizzato 499 pazienti con scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA II-IV nonostante terapia farmacologica, frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVS) </=45%, un ricovero per scompenso cardiaco nell’anno precedente e un livello di NT-proBNP almeno doppio rispetto al limite superiore della norma a una strategia di trattamento guidata dai livelli di peptide natriuretico o a una strategia guidata dai sintomi. I pazienti, ma non i medici, erano in cieco riguardo la strategia di trattamento.

La strategia di trattamento guidata dal peptide natriuretico consisteva nel gestire la terapia avendo come target un livello di peptide natriuretico <400 pg/ml per i pazienti di età compresa fra 60 e 74 anni e < 800 pg/ml per i soggetti di età >/=75 anni. La terapia farmacologica seguiva comunque le linee-guida europee e comprendeva ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dell’angiotensina, beta-bloccanti e, per i pazienti in classe funzionale NYHA III o IV, spironolattone o eplerenone. 

Kenneth Dickstein, MD (University of Bergen, Stavanger, Norvegia), che ha discusso la presentazione di Brunner-La Rocca, ha sostenuto che questo studio suggerisce che i pazienti ultrasettantacinquenni affetti da scompenso cardiaco rispondono in maniera differente alle terapie per lo scompenso cardiaco rispetto ai pazienti più giovani, per cui “c’è un’evidente necessità di trial mirati a questi pazienti”.

Ma Dickstein ha anche raccomandato cautela nell’interpretazione dei risultati relativi ai soggetti più giovani: “Il calcolo delle dimensioni del campione di questo studio al fine di rilevare una differenza fra la terapia tradizionale e la strategia basata sull’NT-proBNP si basava sull’intera popolazione dello studio. Per questo, anche se i gruppi d’età sono stati definiti in maniera prospettica, gli eventi registrati rappresentano comunque dei dati per sottogruppi”.

Dickstein ha anche sottolineato un ulteriore aspetto di questo studio, vale a dire che le due strategie di trattamento hanno entrambe ridotto in maniera significativa i livelli di NT-proBNP fra base e follow-up a 6 mesi (p<0,001), senza differenze significative fra i due gruppi di pazienti; in pratica, l’utilizzo dei livelli di NT-proBNP come target del trattamento non ha comportato una riduzione di maggiore entità dei livelli di NT-proBNP. Per questo, Dickstein ha messo in dubbio che sia “necessario un ulteriore rilievo dei livelli di peptide natriuretico a parte quello basale”.

Dickstein ha ancora sottolineato che i due gruppi definiti in base all’età differivano non semplicemente per l’età: “Si tratta di popolazioni molto differenti” ha ricordato, “in quanto il gruppo dei più anziani presentava una maggiore incidenza di malattia coronarica, copatologie, frazione di eiezione ridotta e sintomi, nonché di diversi indicatori di una condizione globale di maggiore fragilità rispetto ai soggetti più giovani”.

Bibliografia

• Brunner-La Rocca HP. Trial of intensified (BNP-guided) versus standard (symptom-guided) medical therapy in elderly patients with congestive heart failure: TIME-CHF. European Society of Cardiology Congress 2008; August 31, 2008; Munich, Germany. Hot line 1.