CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
Tirofiban: nei pazienti che non rispondono
ad aspirina/clopidogrel riduce gli IM periprocedurali

M. Valgimigli, Ferrara

La somministrazione del tirofiban durante una procedura coronarica interventistica (PCI) in pazienti con una documentata resistenza all’aspirina e/o al clopidogrel può ridurre in maniera significativa il rischio di IM periprocedurale, come sembra suggerire lo studio 3T2R. In base a quanto riferito dal Prof. Marco Valgimigli (Università di Ferrara), che ha presentato i risultati di questo studio nella giornata del 3 settembre al Congresso ESC 2008, i soggetti nonresponders all’aspirina e/o al clopidogrel ai quali viene somministrato il tirofiban durante la PCI hanno un rischio di IM quasi dimezzato rispetto ai nonresponders trattati con il placebo.

Valgimigli ha anche sottolineato che questo effetto favorevole è stato raggiunto senza nessun incremento del rischio di emorragie. “Se si guardano i dati di tutti gli studi sui farmaci antitrombotici, una cosa è evidente; che sia bivalirudina vs inibitori di GP IIb/IIIa, piuttosto che prasugrel vs clopidogrel, il messaggio è sempre lo stesso: se si fa qualcosa per migliorare l’ischemia, aumenta il rischio emorragico, e viceversa”.

Questo studio ha arruolato 263 pazienti nonresponders all’aspirina o al clopidogrel o a entrambi, giudicati tali in base al sistema Accumetrics. Tutti i pazienti presentavano ischemia silente o coronaropatia a basso rischio stabile o instabile ed erano candidati a una PCI. Essi sono stati randomizzati in doppio cieco a tirofiban (25 mcg/kg in tre minuti, seguiti da un’infusione di 12-24 ore a 0,15 mcg/kg/min) o a placebo, in aggiunta ad aspirina e clopidogrel.

A 48 ore, l’endpoint primario dello studio – un aumento della troponina I o T superiore rispetto a tre volte il limite alto della norma – è risultato ridotto del 42% nel gruppo in tirofiban, da 35,1% a 20,4% (p=0,009). A 30 giorni, il tasso di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) è risultato ridotto in maniera simile in entrambi i gruppi. Non sono state rilevate differenze in termini di emorragie maggiori e minori fra i pazienti trattati con tirofiban e i soggetti del gruppo di controllo.

Servono prove ulteriori
“Questi dati provano la validità pratica del nostro approccio concettuale, che prevede una nuova strategia di trattamento della malattia coronarica: valutando la risposta ai farmaci antiaggreganti con un sistema semplice, si modula di conseguenza l’intensità del trattamento” ha concluso Valgimigli.

Egli ha tuttavia riconosciuto quello che ha definito il “limite maggiore” del suo studio. “Per rendere la prova della nostra idea ancora più valida, abbiamo randomizzato anche quei pazienti che non erano proprio nonresponders all’aspirina o al clopidogrel, per verificare che gli eventi ischemici non si verificassero in tali pazienti. Tuttavia, ci siamo focalizzati su una popolazione di pazienti a basso rischio per caratteristiche cliniche e nessuno ha mai dimostrato che un inibitore della GP IIb/IIIa sia efficace in questa popolazione di pazienti in aggiunta ad aspirina e clopidogrel”.

J. Alexander, USA

Infatti, il John Alexander, MD (Duke University Medical Center, Durham, USA), che ha commentato la presentazione di questo lavoro, ha ricordato come il fenomeno della resistenza all’aspirina e al clopidogrel sia una questione piuttosto complessa. “Sappiamo che una popolazione che risponde meno ad aspirina e/o clopidogrel ha maggiori probabilità di presentare eventi ischemici e non sorprende che essa possa trarre beneficio dal tirofiban” ha detto. “L’aspetto fondamentale che manca in questo studio è cosa accade se si somministra il tirofiban ai pazienti normali responders a tali antiaggreganti. L’effetto principale degli inibitori della GP IIb/IIIa è ridurre l’IM periprocedurale, e ciò è esattamente quello che vediamo qui”.

F.W.A. Verheugt, Paesi Bassi

Anche Freek W.A. Verheugt, MD (Radboud University Nijmegen Medical Centre, Paesi Bassi), che ha discusso i risultati di questo trial, ha sparato a zero sulla mancanza di un gruppo di controllo costituito da soggetti normali responders ad aspirina/clopidogrel. Verheugt ha ricordato che il tirofiban è da 12 anni ormai un agente antiaggregante piastrinico efficace in aggiunta all’aspirina e il suo utilizzo è previsto nelle linee-guida europee per le PCI. 

“Non vedo nulla di nuovo qui” ha detto. “Sebbene questo studio sia stato eseguito in maniera corretta, non cambia le linee-guida attuali, né la pratica clinica” ha proseguito. Ha quindi concluso che saranno necessari studi ulteriori che valutino gli effetti dell’inibizione della GP IIb/IIIa nei soggetti responders e nei nonresponders ad aspirina/clopidogrel prima che si possa prendere in considerazione una strategia di valutazione della non responsività pre-PCI.