ARITMOLOGIA
ATHENA: per la fibrillazione atriale una riduzione
del rischio di ictus con il dronedarone

L’ictus si aggiunge all’elenco degli eventi clinici che il dronedarone può modificare in senso favorevole nei pazienti con fibrillazione atriale (FA). In un’analisi post-hoc del trial ATHENA, presentata nella giornata del 3 settembre al Congresso ESC 2008, questo agente antiaritmico, considerato una potenziale alternativa all’amiodarone, è risultato associato con una riduzione del 34% (p=0,027) del rischio aggiustato di ictus rispetto al placebo a un follow-up di 21 mesi.

S.J. Connolly, Canada

“Questa riduzione si è verificata in pazienti che generalmente assumevano una terapia antitrombotica appropriata. L’effetto osservato era riproducibile nei pazienti a rischio più elevato con diversi fattori di rischio” ha detto il coautore Stuart J. Connolly, MD (McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada) nella sua presentazione. “Per nessun farmaco anti-aritmico precedente è mai stata documentata una riduzione del rischio di ictus di questa entità”.

Lo studio ATHENA ha già documentato una riduzione del 24% (p<0,001) del tempo trascorso fino al primo ricovero per cause cardiovascolari (CV) o al decesso per tutte le cause, che costituiva l’endpoint primario, e dei singoli endpoint mortalità CV (29%, p=0,034), ricovero per motivi CV (25%, p<0,001) e morte aritmica (45%, p=0,01) in seguito all’utilizzo del dronedarone.

E’ soprattutto grazie ai dati dell’ATHENA – uno dei trial di maggiori dimensioni mai condotti su un farmaco anti-aritmico, con 4628 pazienti randomizzati – che il dronedarone è attualmente in corso di valutazione da parte delle autorità regolatorie europee e statunitensi. Gli osservatori hanno notato che finora questo farmaco ha mostrato un profilo di sicurezza assolutamente favorevole, in netto contrasto con il predecessore amiodarone. Si tratta infatti di due farmaci simili dal punto di vista biochimico, ma il dronedarone è privo della componente iodata del suo analogo precedente, responsabile dell’importante tossicità dell’amiodarone.

Questo entusiasmo è tuttavia raffreddato dai dati di efficacia: i tassi di recidive di FA nei soggetti che assumevano il dronedarone per il controllo del ritmo sono risultati sono modestamente superiori rispetto al placebo nei trial gemelli EURIDIS e ADONIS e lievemente peggiori rispetto a quanto osservato con l’amiodarone. Al momento attuale, tuttavia, non sono disponibili trial clinici definitivi di confronto diretto fra questi due agenti, ma è in corso uno studio con questo obiettivo, chiamato DIONYSUS.

Inoltre, nel 2003 è stato reso noto che uno studio chiamato ANDROMEDA è stato interrotto precocemente per un apparente aumento della mortalità associata con questo farmaco nella popolazione di pazienti selezionata per il trial, vale a dire soggetti ad alto rischio, con FA e scompenso cardiaco da disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Ricordiamo che l’utilizzo dell’amiodarone in questo tipo di pazienti non ha comportato un aumento del rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità.

K.H. Kuck, Germania

Karl-Heinz Kuck, MD (Asklepios Clinic St Georg, Amburgo, Germania), che ha discusso i dati presentati, ha puntualizzato che l’ATHENA “ha arruolato solo pochi pazienti con scompenso cardiaco, mentre la maggior parte dei partecipanti presentava una fibrillazione atriale parossistica”; per questo, secondo lui, “saranno necessari studi ulteriori con gruppi più ampi di pazienti.” A suo parere, anche “la sicurezza a lungo termine del dronedarone deve ancora essere valutata in maniera definitiva”, soprattutto alla luce dei dati dell’ATHENA in base ai quali “è stata documentata un’incidenza in una certa misura più elevata di aumento della creatininemia con il farmaco, sebbene di trattasse di pochi casi”.

“Quando avremo delle risposte a tutte queste domande, sapremo che ruolo assegnare al dronedarone per il mantenimento del ritmo sinusale e per la prevenzione dell’ictus e per eventuali altre indicazioni nei pazienti con FA” ha detto Kuck.

Il trial ATHENA ha arruolato pazienti emodinamicamente stabili di età >/=75 anni o >/=70 e <75 se presentavano almeno un fattore di rischio CV fra: ipertensione, diabete, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, dilatazione dell’atrio sinistro o frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40%. All’incirca la medesima proporzione dei 2301 randomizzati al dronedarone (400 mg per due volte al giorno) e dei 2327 randomizzati al placebo assumevano beta-bloccanti, calcioantagonisti, ACE-inibitori (o antagonisti recettoriali dell’angiotensina), digossina, statine e anticoagulanti orali.

“A mio personale modo di vedere, la riduzione dell’ictus superiore al 30% è uno dei dati più importanti di questo trial” ha concluso Kuck. “Da medico che tratta migliaia di pazienti con fibrillazione atriale, non mi preoccupo particolarmente quando un paziente torna da me con una recidiva di FA, per quanto essa possa significare in termini di qualità della vita del paziente e di spesa per il sistema sanitario. Una riduzione dell’ictus del 34% è nettamente più importante per la qualità della vita del paziente e per i costi sanitari, è davvero un fatto positivo per i pazienti con fibrillazione atriale”.