IPERTENSIONE
ONTARGET: in base a una nuova analisi dei dati
pare che la regola “più bassa è, meglio è”
non valga per la pressione arteriosa

P. Sleight, Regno Unito

Al Congresso ESC 2008, Peter Sleight, MD (Università di Oxford, Regno Unito) ha presentato i risultati di una nuova analisi osservazionale dello studio ONTARGET. Analisi che documenta come ridurre la pressione arteriosa (PA) a livelli molto bassi non sia necessariamente un fatto positivo, almeno nella popolazione di pazienti di questo trial, costituita da soggetti affetti da una malattia coronarica o dal diabete, associati a fattori di rischio ulteriori. Sebbene sia evidente che, per quanto riguarda l’ictus, è proprio vero che “più bassa è la pressione arteriosa, meglio è”, tale analisi sembra suggerisce un rischio di aumento dell’endpoint morte per cause cardiovascolari nei pazienti diabetici quando la PA sistolica viene ridotta al di sotto di 130 mmHg.

Sleight ha sottolineato che “questi dati osservazionali hanno dei limiti” e che “la popolazione del trial ONTARGET non era una coorte di pazienti ipertesi tipici”. I 25.260 pazienti arruolati erano tendenzialmente anziani e tutti ad alto rischio, ma i loro valori pressori non erano particolarmente elevati (pressione normale-alta o ipertensione di grado 1), ed erano peraltro già trattati adeguatamente prima dell’ingresso nello studio. “I nostri dati suggeriscono che la regola ‘più bassa è, meglio è’, raccomandata dalle attuali linee-guida può non essere valida per i soggetti ad alto rischio”, ha commentato.

F.T. Ruschitzka, Svizzera

Dr. Frank T. Ruschitzka, MD (Università di Zurigo, Svizzera) ha sostenuto che l’ONTARGET ha già documentato che l’associazione dell’ACE-inibitore ramipril con l’antagonista recettoriale dell’angiotensina ARB) telmisartan – sebbene riduca la pressione arteriosa in misura superiore rispetto a ciascun agente in monoterapia – non ha comportato un guadagno in termini clinici. Ha aggiunto che dati recenti del PROFESS, un trial di prevenzione secondaria dell’ictus in cui il telmisartan è stato confrontato con il placebo, mostrano che l’ARB “non previene le recidive di ictus”. Questa nuova analisi dell’ONTARGET “mostra che di certo non dovremmo scendere a valori pressori molto bassi”, ha concluso.

I particolari dello studio
Il trial ONTARGET ha documentato che il telmisartan era non inferiore rispetto al ramipril in 25.260 pazienti affetti da una malattia coronarica o dal diabete, in associazione con fattori di rischio ulteriori, di età superiore a 55 anni e senza evidenza di scompenso cardiaco. L’associazione dei due agenti è risultata associata con un aumento degli eventi avversi senza nessun incremento del beneficio.

La PA media al momento dell’ingresso nello studio era pari a 142/82 mmHg e i pazienti sono stati randomizzati a ramipril 10 mg/die, telmisartan 80 mg/die, o all’associazione dei due. La durata media del follow-up dello studio era di 55 mesi. I risultati hanno mostrato che la pressione arteriosa era inferiore nel gruppo in telmisartan (per una riduzione di 0,9/0,6 mmHg in più) e nel gruppo assegnato alla terapia di associazione (una riduzione di 2,4/1,4 mmHg in più) rispetto ai pazienti che assumevano il ramipril.

In questa nuova analisi, Sleight ha riferito che i pazienti sono stati raggruppati in quartili in base ai valori di pressione arteriosa, indipendentemente dal trattamento al quale erano stati randomizzati. L’analisi ha documentato che solo il quartile con la PA più elevata (PA sistolica >154 mmHg) presentava un rischio significativamente aumentato dell’endpoint primario: morte per cause cardiovascolari, ictus, IM o ricovero per scompenso cardiaco (p<0,001).

Considerando separatamente i singoli endpoint, non sono state rilevate differenze fra i quattro quartili di PA per quanto riguarda la morte per cause cardiovascolari o l’IM, ma è stato documentato un beneficio dalla riduzione dei valori pressori in termini di ictus. I soggetti del quartile inferiore di PA (sistolica </=130 mmHg) presentavano un rischio significativamente inferiore di ictus rispetto ai soggetti del quartile più elevato.

Ruschitzka ha concluso affermando che questi e altri dati “gettano un’ombra non favorevole sulla classe dei sartani”. Il messaggio conclusivo dell’ONTARGET in termini di PA, ha sostenuto ancora, è che “gli ACE-inibitori o i calcioantagonisti vengono prima, e non sono più sicuro del ruolo dei sartani”. Infine: “non bisogna scendere sotto i 140/90 mmHg in questo tipo di paziente,” e – se è necessario aggiungere un farmaco antiipertensivo a ACE-inibitori e calcioantagonisti – andrebbe usato un beta-bloccante.