LINEE-GUIDA
Le linee-guida ESC 2008 per lo scompenso cardiaco:
cosa c’è di nuovo?

K. Swedberg, Svezia

In occasione della pubblicazione delle nuove ESC Guideline for Acute and Chronic Heart Failure (Diagnosis and Treatment), presentate all’ESC 2008, Karl Swedberg, MD (Sahlgrenska University Hospital, Goeteborg, Svezia) ha fatto il punto della situazione.

Si tratta, ha detto Swedberg, di linee-guida “redatte primariamente non per i cardiologi, ma per le altre figure professionali che si occupano dei pazienti affetti da scompenso cardiaco”. E, in tale prospettiva, “le nuove linee-guida combinano aspetti acuti e cronici”. Ad esempio, per quanto riguarda il livello di evidenza, gli esami diagnostici possono non prestarsi a un sistema di “grading”, per cui non viene fornito un livello di evidenza per i test diagnostici.

Swedberg ha poi ricordato che è ormai stata ben stabilita l’importanza della struttura e della funzione del cuore, e che tali aspetti sono stati aggiunti alla definizione di scompenso cardiaco, che ora recita così:

“Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica in cui i pazienti presentano le caratteristiche seguenti:

• sintomi tipici di scompenso cardiaco (dispnea a riposo o da sforzo, faticabilità, stanchezza, edemi declivi) e
• segni tipici di scompenso cardiaco (tachicardia, tachipnea, rantoli polmonari, versamento pleurico, aumento della pressione venosa giugulare, edemi periferici, epatomegalia, ascite, cachessia) e
• evidenza oggettiva di un’anomalia strutturale o funzionale del cuore a riposo (cardiomegalia, terzo tono, soffi cardiaci, anomalie elettrocardiografiche, aumento del peptide natriuretico)”.

“È importante sottolineare” ha ancora aggiunto Swedberg, “che la diagnosi non dipende da un dato valore di frazione di eiezione, sebbene questo parametro abbia implicazioni prognostiche. Inoltre, è importante il tempo per la definizione dei diversi tipi di scompenso cardiaco: nuova comparsa, transitorio e cronico”.

Le possibili cause di scompenso cardiaco indicate dalla linee-guida, ha ribadito Swedberg, “comprendono la cardiopatia ischemica, l’ipertensione, le malattie del miocardio e le valvulopatie. Per quanto riguarda i test diagnostici, le nuove linee-guida “sottolineano l’importanza del BNP/NT-proBNP, e tale test viene raccomandato non solo per escludere uno scompenso cardiaco, ma anche per confermare questa diagnosi. E l’esecuzione dell’ecocardiogramma è obbligatoria per la diagnosi”.

Nello specifico, nella curatela delle nuove linee-guida Michael Böhm ha trattato della terapia farmacologica: per ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti, antagonisti dell’aldosterone e diuretici non si sono novità di rilievo; le statine sono raccomandate in classe IIb per la prevenzione dei ricoveri ospedalieri.

Silvia Priori ha discusso le indicazioni all’impianto di un defibrillatore (ICD) e/o di un pacemaker biventricolare per la resincronizzazione cardiaca (RC). Per l’indicazione all’impianto dell’ICD il parametro di riferimento è comunque la frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Sono stati utilizzati diversi cut-off, ma <35% sembra al momento il compromesso più ragionevole. La classe della raccomandazione e la forza dell’evidenza sono invariate. Per quanto riguarda la RC, non esistono dati a sostegno della superiorità in termini di sopravvivenza della sola RC senza ICD rispetto alla RC + ICD, o viceversa. Entrambe le alternative costituiscono una raccomandazione di classe IA.

I diversi ostacoli all’implementazione pratica di queste linee-guida è stata discussa da Kenneth Dickstein. Il coinvolgimento del paziente è fondamentale. In particolare, medici e pazienti sono stati invitati a consultare un sito web creato innanzitutto per i pazienti: http://www.hearfailurematters.org/.