SINDROMI CORONARICHE ACUTE
TRITON-TIMI 38: l’analisi dei dati relativi ai diabetici indica un beneficio netto per il prasugrel
rispetto al clopidogrel

Se un aumento del rischio di emorragie è il prezzo da pagare quando si utilizza il prasugrel al posto del clopidogrel per ridurre il rischio di eventi ischemici nei pazienti con SCA (sindrome coronarica acuta) trattati con una PCI (procedura coronarica interventistica), per i soggetti diabetici il prasugrel sembra costituire un concreto traguardo, in base a una nuova analisi di dati di follow-up del trial TRITON-TIMI 38 [1]. E’ quato emerso dai dati presentati al Congresso ESC 2008 da Stephen D. Wiviott, MD (Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA)e pubblicati online in conemporanea su Circulation [2]. Dati secondo i quali, ha detto Wiviot, i pazienti diabetici di questo studio trattati con il prasugrel (non è ancora disponibile in commercio) hanno sperimentato una riduzione del tasso dell’endpoint composito considerato superiore rispetto a coloro che assumevano il clopidogrel, ma con tassi comparabili di eventi emorragici maggiori e di eventi emorragici maggiori e minori, rispetto ai non diabetici.

S.D. Wiviott, USA

Considerati globalmente, i risultati ottenuti in termini di eventi ischemici ed emorragie indicano un “beneficio clinico netto” significativamente superiore per il prasugrel rispetto al clopidogrel nei soggetti diabetici arruolati nel TRITON-TIMI 38 rispetto ai non diabetici.

Come pubblicato in precedenza [3], nello studio principale il prasugrel era associato con una riduzione del 19% del tasso di morte cardiovascolare, IM non fatale e ictus non fatale, controbilanciata da un aumento del 32% degli eventi emorragici maggiori, rispetto al clopidogrel, a un follow-up mediano di 14,5 mesi. 

E.M. Antman, USA

Elliott M. Antman, MD (Brigham and Women’s Hospital, USA), coautore dello studio, ha detto che anche dopo la sottoanalisi relativa ai pazienti diabetici, insieme con un’altra sottoanalisi – che ha documentato un beneficio netto superiore per il prasugrel nei pazienti con STEMI (infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST) [4] – il messaggio del TRITON-TIMI 38 resta quello che era quando furono resi noti i risultati dell’analisi principale: le potenzialità del farmaco in termini di riduzione del rischio ischemico sono grandi, rispetto a un limitato rischio assoluto di emorragie. “I medici devono valutare il beneficio relativo in rapporto al rischio relativo, consapevoli del notevole beneficio legato al trattamento con il prasugrel”.

R.A. Harrington, USA

Robert A. Harrington, MD (Duke University, Durham, USA), che non ha partecipato al TRITON-TIMI 38, nella sua analisi ha affermato che il trial nel suo insieme suggerisce che, nel conteso clinico in cui il farmaco è stato studiato, esso offre un’efficacia superiore rispetto al clopidogrel. “Tuttavia, la superiore efficacia ha un costo. Ciò che resta da stabilire è in che modo sia possibile trarre vantaggio da questa efficacia mantenendo gli eventi emorragici a un livello tollerabile” ha detto.

Dei 13.608 pazienti randomizzati, tutti eleggibili alla PCI, che presentavano STEMI, angina instabile o NSTEMI (infarto senza sopraslivellamento del tratto ST), a rischio da moderato a elevato, 3146 erano diabetici, e circa un quarto di loro erano in terapia insulinica. Il prasugrel è stato somministrato con una dose di carico di 60 mg e un mantenimento di 10 mg/die, mentre per il clopidogrel la dose di carico era pari a 300 mg e il mantenimento a 75 mg/die. Tutti i pazienti assumevano anche l’aspirina.

Gli eventi morte cardiovascolare, IM non fatale o ictus non fatale si sono verificati nel 9,9% dei 10.462 pazienti non diabetici, nel 13,4% dei 2370 diabetici non trattati con insulina, e nel 18,3% dei 776 diabetici in terapia insulinica (p per il trend <0,0001). L’hazard ratio (HR) aggiustato per l’endpoint composito per il prasugrel vs clopidogrel era di 0,74 per i diabetici non in insulina e di 0,63 nei diabetici in insulina (p=0,009 per entrambi i sottogruppi).

Inoltre, il prasugrel è risultato associato con una riduzione significativa del rischio dell’endpoint composito e dell’IM sia nei non diabetici (p=0,02 e p=0,006, rispettivamente) che nei diabetici (p<0,001 per entrambi gli endpoint), con un aumento significativo del rischio di emorragie maggiori (p=0,02) e di emorragie maggiori e minori (p=0,006) nei non diabetici e con un rischio simile di questi due endpoint emorragici nei non diabetici, il tutto rispetto al clopidogrel. Considerati globalmente, come evidenziano gli autori, questi dati indicano un aumento del beneficio netto, cioè una riduzione significativa dell’endpoint composito di mortalità globale o IM non fatale, ictus o emorragie maggiori per il prasugrel nei soggetti diabetici (p=0,001) ma non nei non diabetici.

Antman ha sostenuto che i risultati delle due sottoanalisi del TRITON-TIMI 38 sembrano indicare una condizione di aumentata attività piastrinica nei diabetici e nei pazienti che presentano uno STEMI. Una maggiore aggregazione piastrinica significa un minor rischio emorragico, “per cui, se si utilizza un regime antiaggregante più potente, come il prasugrel rispetto al clopidogrel, in una condizione in cui le piastrine sono più aggregabili, è meno probabile che si rilevi il segnale di un aumento delle emorragie con il prasugrel rispetto al clopidogrel”. 

Bibliografia

1. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.791061.
2. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, et al. Greater effect of intensive antiplatelet therapy with prasugrel compared with clopidogrel in diabetics in TRITON-TIMI 38. European Society of Cardiology Congress 2008; August 31, 2008; Munich, Germany. Poster 1328.
3. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.
4. Montalescot G. Prasugrel compared with clopidogrel in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. European Society of Cardiology Congress 2008; August 31, 2008; Munich, Germany. Clinical Trial Update I.