INTERVENTISTICA
Gli stent medicati sono risultati statisticamente inferiori
al bypass per le lesioni coronariche complesse:
lo studio SYNTAX

Il follow-up a un anno dello studio SYNTAX (Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery) indica che gli stent a rilascio farmacologica (DES) sono statisticamente inferiori rispetto al bypass aortocoronarico (CABG), almeno per l’endpoint composito primario costituito da morte per tutte le cause, eventi cerebrovascolari, IM e ripetizione della procedura di rivascolarizzazione. Tuttavia, il tasso combinato degli endpoint hard – morte, IM e ictus – è risultato non differente fra i due gruppi e i dati relativi agli endpoint secondari, che mostrano un rischio statisticamente inferiore di ictus nei pazienti trattati con la PCI (procedura coronarica interventistica) e un rischio statisticamente superiore di nuova rivascolarizzazione, verranno senza dubbio interpretati in maniera differente da cardiologi interventisti e cardiochirurghi.

P.W. Serruys, Paesi Bassi

Durante la presentazione alla stampa del lavoro in occasione del Congresso ESC 2008 il coautore dello studio, Patrick W. Serruys, MD (Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Paesi Bassi), ha sostenuto che i partecipanti “non dovrebbero lasciare questo congresso con l’impressione che le PCI siano inferiori” solo perché non hanno superato il test della non inferiorità. “Dipende sostanzialmente dal singolo paziente e dal suo profilo di rischio” ha detto.

F.W. Mohr, Germania

Tuttavia, come ha sottolineato un altro coautore dello studio, Friedrich W. Mohr, MD (University of Leipzig, Germania), quasi un terzo dei pazienti presi in considerazione per la randomizzazione nel SYNTAX è stato ritenuto non eleggibile per la PCI, soprattutto a causa di una malattia o anatomia coronariche complesse. Per questo, se i risultati di questo trial randomizzato possono essere interpretati in maniera differente dai diversi specialisti, la realtà resta che – perfino nell’era degli stent medicati – un terzo dei pazienti non è idoneo all’approccio percutaneo. Infatti, il cosiddetto punteggio SYNTAX, ideato in questo studio, offre un sistema basato sull’anatomia del paziente che guida cardiochirurghi e cardiologi interventisti nelle loro decisioni. E Mohr, più che Serruys, ha definito i risultati ottenuti “piuttosto chiari”.

“Non è stato raggiunto il criterio della non inferiorità, per cui il CABG rappresenta il trattamento di prima scelta, questo è chiaro dai nostri dati. Certamente non mi aspettavo che questo risultato fosse evidente già a un anno. I vantaggi della chirurgia di CABG molto spesso compaiono negli anni successivi, e questo va tenuto in considerazione” ha detto Mohr.

Serruys da parte sua ha sostenuto che “da un punto di vista prettamente tecnico” il test della non inferiorità non è stato raggiunto. Ma ha ricordato che, fino a tempi molto recenti, la malattia del tronco comune costituiva un “tabù” per gli emodinamisti e la stragrande maggioranza dei pazienti con una malattia dei tre vasi coronarici veniva inviata direttamente al cardiochirurgo. “Penso che le cose stiano cambiando. In base a questi risultati, vedremo sempre più PCI per una malattia del tronco comune o dei tra vasi coronarici, sebbene sia difficile prevedere in quale proporzione”.

Il SYNTAX in dettaglio
Condotto presso 62 centri europei e 23 centri statunitensi, il SYNTAX ha randomizzato 1800 pazienti al CABG (n=897) o alla PCI (n=903) con il DES Taxus, con un endpoint primario a 12 mesi costituito dagli eventi cardiaci e cerebrovascolari avversi maggiori (MACCE), definiti come morte per tutte le cause, eventi cerebrovascolari, IM e ripetizione della procedura di rivascolarizzazione (PCI e/o CABG). Gli endpoint secondari comprendevano i MACCE globali a differenti tempi di follow-up, i tassi dei singoli endpoint e parametri relativi alla qualità della vita e al rapporto costo-efficacia. I pazienti ritenuti non eleggibili per il CABG o non eleggibili per la PCI sono stati inclusi in due registri embricati: 1077 nel registro del CABG e 198 nel registro della PCI. Il criterio per l’inclusione nel trial era la presenza di una malattia del tronco comune, con o senza una malattia delle altre coronarie, oppure una malattie dei tre vasi in tutti e tre i distretti vascolari.

A un anno, i MACCE sono risultai significativamente più comuni nei pazienti trattati con la PCI rispetto ai soggetti sottoposti al CABG, una differenza del 7,7% che non ha raggiunto il margine di non inferiorità prespecificato del 6,6%. Questa differenza era correlata sostanzialmente all’aumento delle procedure di rivascolarizzazione ripetute nel gruppo assegnato ai DES. Eliminando le procedure ripetute, i tassi combinati di morte per tutte le cause/eventi cerebrovascolari/IM erano quasi identici nei due gruppi, mentre il tasso di ictus – al contrario – è risultato superiore nei pazienti trattati con il CABG. Va tuttavia notato che il tasso degli ictus è stato analizzato su una base intention-to-treat, per cui – secondo quanto riferito da Mohr – quasi “la metà degli ictus attribuiti al gruppo sottoposto al CABG si è in realtà verificato prima dell’intervento, ma dopo la randomizzazione, nella fase in cui il paziente attendeva che venisse fissata la data dell’intervento”. Va peraltro notato che i tassi di occlusione sintomatica dei graft e di trombosi intra-stent erano quasi identici fra i due gruppi, 3,4% e 3,3% rispettivamente.

P. Widimsky, Rep. Ceca

Petr Widimsky, MD (Charles University, Praga, Repubblica Ceca) ha detto che “sia i cardiochirurghi sia i cardiologi possono essere soddisfatti” dei risultati del SYNTAX. “I cardiochirurghi perché hanno dimostrato che la chirurgia è leggermente superiore e i cardiologi perché hanno documentato che la cardiologia interventistica non è peggiore per quanto riguarda gli endpoint hard” ha detto. “Io penso che il messaggio finale per i medici sia duplice. Da una parte, l’importanza di un ‘team’ composto da cardiologo e cardiochirurgo per discutere le differenti opzioni per la gestione di questo tipo di pazienti, e dall’altra l’importanza della consapevolezza da parte del paziente delle diverse alternative disponibili. Ciò perché, se esistono due possibilità sostanzialmente uguali, il paziente dovrebbe avere il diritto di decidere: è il suo torace che dovrà essere aperto, oppure è lui che dovrà ritornare per ripetere la procedura di rivascolarizzazione”.

D. Kandzari, USA

Altri interventi hanno sottolineato che il processo decisionale medico-paziente dovrebbe tenere conto del rischio di ictus rispetto al rischio di ripetizione della procedura di rivascolarizzazione. “La mia stima è che c’è bisogno di eseguire 12 procedure di CABG per evitare una rivascolarizzazione del vaso target (TLR) e che, per contro, il number-need-to-harm per l’ictus è pari a circa 63 interventi di CABG” ha detto il David Kandzari, MD (Scripps Clinic, La Jolla, USA). “Per questo il punto ora è come considerare una TLR rispetto a un ictus potenzialmente invalidante e valutare il tutto alla luce anche della possibilità di subire un intervento in minitoracotomia piuttosto che a cuore aperto. In conclusione, non penso che i dati del SYNTAX modificheranno in maniera significativa la pratica clinica attuale, a meno che non si dimostrino differenze nette e significative per quanto riguarda endpoint relativi alla sicurezza in sottogruppi specifici di pazienti”.

Il Prof. Antonio Colombo (Ospedale Columbus, Milano) ha detto: “mi aspetto che il SYNTAX riduca il timore delle persone scettiche nei confronti del trattamento percutaneo della malattia del tronco comune o dei tre vasi coronarici. Questo lavoro documenta che, se si fa un buon lavoro utilizzando i DES, perfino un’anatomia complessa, che ha tradizionalmente costituito il dominio della cardiochirurgia, può essere affrontata dai cardiologi interventisti”.

Quello che sta cambiando…
Quando lo scorso anno sono stati resi noti i risultati del COURAGE, in base ai quali le PCI risultavano non superiori rispetto alla terapia medica ottimale nell’angina instabile, i cardiologi interventisti si sono messi sulla difensiva, per ritornare poi all’attacco nel loro lavoro quotidiano. Le prime reazioni al SYNTAX suggeriscono che questo trial sarà interpretato non come un trial negativo, ma come un’opportunità.
"Come il COURAGE, i risultati di questo studio lasciano adito a differenti interpretazioni” ha osservato Kandzari. "I cardiochirurghi si focalizzeranno sul mancato raggiungimento dell’endpoint primario e sul maggior tasso di rivascolarizzazione del vaso target, mentre i cardiologi interventisti sottolineeranno la differenza nell’incidenza degli ictus, in assenza di differenze di mortalità e IM. pare che più siano i trial clinici disponibili, minori diventino le nostre certezze”.