SCOMPENSO CARDIACO
Valore prognostico di MR-proADM versus BNP:
non tutti i punti di vista concordano

S. Anker, Germania

Sembra che un nuovo biomarcatore predica la mortalità a 3 mesi nello scompenso cardiaco acuto meglio del peptide natriuretico cerebrale (BNP) nei soggetti che si presentano in pronto soccorso con dispnea: il MR-proADM (regione meso dell’adrenomedullina) è risultato superiore anche al peptide N-terminale del BNP (NT-proBNP), e tali dati suggeriscono che esso possa risultare un aiuto prezioso per guidare il triage dei pazienti con scompenso cardiaco ad alto rischio che hanno bisogno di essere prontamente trattati in maniera intensiva.

“Si tratta di un biomarcatore superiore ai marcatori di prognosi migliori che abbiamo oggi a disposizione”, ha sostenuto Stefan Anker, MD (Charité University Medical School, Berlino, Germania). “Crediamo che il suo utilizzo comporti il ricovero ospedaliero di un minor numero di pazienti e anche una dimissione più rapida. L’utilizzo di questo marcatore ha un favorevole profilo costo/efficacia e può consentire il risparmio di preziose risorse economiche”. 

Presentando i risultati del trial Biomarkers in the Assessment of Congestive Heart Failure (BACH) alle Scientific Sessions dell’AHA 2008, Anker ha detto che la valutazione di routine del marcatore MR-proADM “può essere d’aiuto nell’identificazione dei pazienti che devono essere trattati con assoluta precedenza”.

M. Packer, USA

Nella conferenza stampa di presentazione di questo lavoro, Milton Packer, MD (University of Texas Southwestern, Dallas, USA), che aveva discusso i risultati del trial anche durante la presentazione nell’ambito della sessione dei “Late-breaking clinical-trial”, ha tuttavia rilasciato alcune dichiarazioni che contraddicono l’interpretazione degli autori del BACH.

“Dobbiamo assicurare una gestione ottimale a tutti i pazienti presenti presso il nostro pronto soccorso, indipendentemente dal fatto che i marcatori documentino un rischio di morte alto piuttosto che molto alto”, ha detto Packer. “Entrambe le tipologie di pazienti hanno bisogno di un’attenzione immediata da parte del medico. Questo marcatore non aggiunge molto ai biomarcatori già esistenti e non cambia le nostre modalità di gestione dei pazienti”.

Migliorare il potere prognostico nello scompenso cardiaco acuto
Nella sua presentazione, Anker ha sostenuto che l’ADM è un ormone peptidico che agisce come vasodilatatore e svolge un ruolo molto importante a livello di microcircolo e nella disfunzione endoteliale. MR-proADM è un marcatore surrogato stabile per il rilascio di ADM, che si verifica nella disfunzione endoteliale.

In questo studio, i ricercatori hanno testato l’ipotesi in base alla quale il dosaggio del MR-proADM sia superiore rispetto alla misurazione del BNP nella predizione della mortalità a 90 giorni nei pazienti che si presentano in pronto soccorso con dispnea. In totale, sono stati arruolati 1641 pazienti, di cui 568 hanno poi ricevuto una diagnosi di scompenso cardiaco acuto. I pazienti avevano un’età media di 64 anni e presentavano diverse comorbilità, compreso un 36% con storia di scompenso cardiaco, un 19% con un pregresso IM acuto e un 29% con diabete mellito.
A 90 giorni, l’accuratezza prognostica di MR-proADM è risultata pari al 73,5%, rispetto al 60,8% di BNP (p<0,001). Per quanto riguarda gli endpoint secondari, gli autori del BATCH hanno documentato che MR-proADM era un predittore migliore della mortalità a 90 giorni rispetto a NT-proBNP. In un’analisi per quartili, i pazienti nel quartile più elevato per livelli di MR-proADM (MR-proADM >/=2,07 pmol/l) avevano un rischio di tre volte superiore di morire a 90 giorni rispetto ai soggetti dei tre quartili inferiori.

Il dibattito sui risultati del BATCH
Commentando i risultati del BATCH, Packer ha notato che il BNP non è un biomarcatore particolarmente efficace per la prognosi dello scompenso cardiaco e che è più corretto, da parte dei medici, valutare la prognosi dei propri pazienti sulla base della valutazione clinica di routine. Ha anche messo in dubbio che ci sia bisogno di utilizzare MR-proADM, soprattutto perché conoscere i livelli di questo marcatore nei singoli pazienti non cambia comunque nulla della loro gestione clinica.

“Il medico del pronto soccorso ha il problema di formulare una diagnosi, ma non quello di dare indicazioni sulla prognosi”, ha detto Packer. “La gestione di questi pazienti non cambia di una virgola se pure sappiamo che appartengono a una categoria a rischio molto elevato piuttosto che semplicemente elevato”.

Clyde Yancy, MD (University of Texas Southwestern, Dallas, USA) ha dichiarato che il dosaggio di MR-proADM fornisce l’opportunità di formulare una diagnosi più precisa su una categoria di pazienti la cui presentazione clinica può essere ambigua. “Può aiutarci anche a comprendere i soggetti a maggior rischio”, ha detto. “Può essere importante sapere che un dato paziente ha un rischio particolarmente elevato, indipendentemente dalle eventuali modifiche terapeutiche possibili. È importante sapere che quel dato paziente potrebbe presentare degli eventi gravi”.

Come Packer, Yancy ha riconosciuto che l’utilità concreta di questo test dipende in gran parte dalla disponibilità di strategie di trattamento esclusive per i pazienti a rischio molto elevato, altrimenti è normale obiettare che l’identificazione di una data condizione di rischio di per sé non comporti particolari variazioni della condotta medica.