SCOMPENSO CARDIACO
Cardiomiopatia dilatativa post-miocardite:
c’è speranza per l’interferon

H.P. Schultheiss, Germania

Un trial di fase 2 ha documentato che l’interferon beta-1b (IFNB-1b) (betaferon/betaseron) può risultare efficace nella cardiomiopatia dilatativa post-miocardite (CMD postM). Heinz Peter Schultheiss, MD (Charité-Univ Medizin, Berlino, Germania) ha presentato i risultati di questo studio in occasione delle Scientific Sessions dell’AHA 2008.

Questo trial ha dimostrato che il trattamento con IFNB-1b comportava una riduzione significativa della carica virale, con una certa evidenza di un miglioramento clinico nei soggetti con CMD postM e “indica per la prima volta che è possibile una terapia eziologica basata sul risultato della biopsia endomiocardica in questa condizione patologica”, come ha sottolineato Schultheiss. Tuttavia, egli ha aggiunto anche che “è necessario un trial di fase 3 come prova definitiva di questa ipotesi” e che l’azienda produttrice sta attualmente valutando la realizzazione di uno studio di tal genere; non è ancora stata presa una decisione definitiva, ma l’azienda “sembra decisamente più bendisposta di quello che pensavamo noi ricercatori”.

M. Felker, USA

Michael Felker, MD (Duke University, Durham, USA), che ha discusso i risultati dello studio, ha sostenuto che – sebbene si tratti solo di uno studio di fase 2 – questo è il trial randomizzato e controllato di maggiori dimensioni condotto finora. “Anziché trattare semplicemente questi pazienti con i farmaci e i dispositivi indicati nello scompenso cardiaco, esiste oggi l’opzione di un trattamento specifico”, ha sostenuto Felker. Il ricercatore si è comunque detto d’accordo con gli autori dello studio sul fatto che “è necessario un trial di fase 3 per aiutarci a comprendere i benefici e i rischi relativi dell’IFNB-1b in questa popolazione di pazienti”.

Gli effetti dell’IFNB-1b possono risultare differenti in relazione al virus isolato
La cardiomiopatia dilatativa idiopatica (CMDI) costituisce una causa frequente di scompenso cardiaco, colpisce soprattutto soggetti giovani e rappresenta l’indicazione più frequente per il trapianto cardiaco. In circa il 50% degli individui affetti da una CMDI sono stati trovati indizi di una persistenza del virus, il che ha portato alla definizione di una nuova entità clinica, la CMD postM, per l’appunto. Si tratta di pazienti con una prognosi infausta, ha ricordato Schultheiss.

In questo trial europeo multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, 143 pazienti con una CMD postM sono stati randomizzati a uno di due differenti dosaggi di IFNB-1 — 4 MUI per iniezione o 8 MUI per iniezione—o a placebo a giorni alterni. Si tratta di una dose di gran lunga inferiore rispetto a quella utilizzata nella sclerosi multipla, ha ricordato Schultheiss, "poiché ci aspettavamo effetti collaterali cardiovascolari, ma non ne abbiamo rilevati.” I pazienti sono stati trattati per 24 settimane, seguite da una fase di follow-up di altre 24 settimane, e sono stati sottoposti a biopsie endomiocardiche seriate, in quanto questo è l’unico modo per formulare una diagnosi certa di CMD postM, ha spiegato il ricercatore tedesco.

L’endpoint primario era costituito dall’annullamento o dalla riduzione della carica virale, che in effetti è risultata ridotta globalmente in entrambi i gruppi che assumevano l’IFNB-1b, rispetto ai soggetti in placebo (p=0,048). È stato documentato un effetto significativo del trattamento sulla qualità della vita nel gruppo assegnato all’interferon rispetto al gruppo di controllo (p=0,032), “e abbiamo anche dei dati che indicano una riduzione della classe NYHA nei soggetti trattati con l’interferon”, ha notato Schultheiss. Tuttavia, tale dato ha perso di significatività alla fine dello studio a causa di un miglioramento di questo parametro anche nel gruppo di controllo.

È risultato anche evidente un effetto differenziale della terapia sulla riduzione della carica virale a seconda del tipo di virus coinvolto nella genesi della CMD postM; l’effetto è stato massimo nei soggetti con una CMD postM provocati dagli enterovirus o dagli adenoviruses, mentre è risultato inferiore negli individui in cui la CMD postM era stata provocata dal parvovirus.

I limiti dello studio, primo fra tutti l’utilizzo della biopsia endomiocardica
Felker, in occasione della conferenza stampa di presentazione del trial, ha ricordato che lo scopo di uno studio di fase 2 “non è provare in maniera definitiva l’efficacia clinica di un dato provvedimento, ma di individuare un certo beneficio, che giustifichi l’esecuzione di uno studio di fase 3”. Sebbene il trial abbia ottenuto risultati favorevoli da molti punti di vista, i dati relativi a molti eventi clinici non hanno raggiunto la significatività diagnostica, ha ricordato il ricercatore statunitense, che ha anche aggiunto: “Restano senza risposta anche altre questioni importanti. Per esempio, qual è il timing ottimale per la terapia con interferon nella storia naturale della malattia? L’interferon è più efficace contro alcuni virus piuttosto che contro altri? L’interferon costituisce un trattamento costoso, nell’ordine dei 10.000 dollari statunitensi all’anno e richiede una iniezione a giorni alterni. Un trial di fase 3 ci aiuterà a comprendere i benefici e i rischi correlati a questo tipo di trattamento”.

Un altro punto importante, a detta di Felker, è se il ridotto tasso di complicanze della biopsia endomiocardica osservato nei centri con maggiore esperienza di questa metodica possa essere replicato in centri non altamente specializzati. “In mani esperte, si tratta di una metodica sicura, ma certamente non è qualcosa che il cardiologo medio sia abituato a fare”, ha commentato.
Alcuni medici presenti alla conferenza stampa hanno sostenuto che ormai il rischio della biopsia endomiocardica non è superiore rispetto a quello di una procedura interventistica coronarica, ma altri hanno obiettato che questo è vero solo nei pazienti portatori di un cuore trapiantato e non nella popolazione generale. Altri cardiologi hanno osservato che sarebbe decisivo individuare biomarcatori che possano evitare l’esecuzione della biopsia endomiocardica.

In ogni caso, diversi interventi dalla platea hanno ridimensionato i risultati presentati, notando che si tratta di un trattamento globalmente molto costoso, che ha raggiunto solo una riduzione della carica virale, mentre non è chiaro se esso migliori la prognosi clinica, in una coorte di pazienti peraltro non definita in maniera precisa.