SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Studio TIMACS: una strategia invasiva precoce è sicura nelle SCA non associate a sopraslivellamento ST
ed è superiore nei pazienti ad alto rischio

Una strategia invasiva precoce – che prevede l’esecuzione della coronarografia entro 24 ore, seguita da una procedura di rivascolarizzazione percutanea (PCI) o un intervento di bypass aortocoronarico (CABG) se indicato – è sicura nei pazienti con angina instabile o infarto miocardico non associato a sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), ma, globalmente, ha lo stesso impatto di una strategia conservativa sul rischio di morte, nuovo IM o ictus: queste sono le conclusioni a cui è giunto un trial clinico randomizzato presentato in occasione delle Scientific Sessions AHA 2008.

La strategia invasiva precoce ha tuttavia ridotto il rischio di ischemia refrattaria rispetto al trattamento conservativo, che – nello studio TIMACS – era inteso come esecuzione della coronarografia oltre le 36 ore dopo l’evento acuto. Ma il dato ancora più interessante è che la strategia invasiva precoce nel trial TIMACS ha comportato anche una riduzione significativa del rischio di morte e di eventi cardiovascolari (CV) nei pazienti giudicati ad alto rischio sulla base del punteggio GRACE, che stratifica il livello di rischio in basso, intermedio ed elevato.

Gli autori dello studio e i ricercatori presenti al congresso AHA si sono detti d’accordo sul fatto che uno dei principali messaggi del TIMACS è che i pazienti ad alto rischio vanno necessariamente indirizzati alla strategia invasiva precoce, mentre i pazienti a rischio lieve o moderato possono seguire entrambe le modalità di trattamento, a seconda delle circostanze. Lo studio TIMACS, altro dato fondamentale, ha documentato l’assenza di differenze fra la strategia invasiva precoce e tardiva per quanto riguarda il tasso di emorragie maggiori.

S.R. Mehta, USA

“La maggior parte dei pazienti che presentano una sindrome coronarica acuta possono essere trattati in maniera sicura con una strategia invasiva precoce o tardiva”, ha sostenuto Shamir R. Mehta, MD (McMaster University, Hamilton, USA) presentando i risultati del TIMACS.  “Tuttavia, in un sottogruppo di pazienti a rischio molto elevato, l’intervento precoce sembra essere superiore e in questi pazienti deve essere presa in considerazione l’esecuzione rapida di un cateterismo cardiaco. In tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta, la decisione riguardo i tempi della coronarografia dipende da altri fattori, quali per esempio la disponibilità di un laboratorio di emodinamica sul posto, il tipo di organizzazione del sistema sanitario locale, la convenienza e considerazioni di carattere economico”.

E. Antman, USA

I ricercatori presenti hanno sottolineato come il TIMACS possa essere interpretato in diversi modi. Elliott Antman, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, USA) ha osservato che, se la strategia invasiva precoce è certamente “la direzione giusta verso cui procedere” nei pazienti ad alto rischio, esistono maggiori incertezze riguardo il gruppo dei pazienti a rischio basso o intermedio.

D. Bhatt, USA

Dal momento che le due strategie sono risultate sovrapponibili per quanto riguarda l’endpoint primario, Deepak Bhatt, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, USA), che ha discusso i risultati del TIMACS dopo la presentazione di Mehta, ha affermato che “gli ospedali che eseguono il cateterismo cardiaco nei primi giorni possono proseguire in questo modo e – se si documenta una recidiva di ischemia – bisogna ripetere il cateterismo. Tutto questo è in linea con la medicina basata sull’evidenza”.

Ha poi aggiunto: “Esistono indizi significativi, tuttavia, che suggeriscono che l’intervento precoce sia superiore, soprattutto nei pazienti ad alto rischio. Inoltre, la minore durata della degenza e quindi il costo presumibilmente inferiore spingono ulteriormente in questa direzione. Infine, dal punto di vista del paziente, è meglio sottoporsi alla coronarografia. Non si ha niente da perdere, ma esiste un potenziale da guadagnare. In pratica, se si trattasse di me, desidererei essere portato in sala di emodinamica”.

Alla richiesta di alcuni ricercatori di chiarire la problematica discussa “dal punto di vista canadese”, Mehta ha detto che non ci sono dubbi sul fatto che portare rapidamente un paziente in sala di emodinamica non comporti dei rischi, se si ha a disposizione un laboratorio di emodinamica attivo sul posto. “D’altra parte, se il paziente arriva in Ospedale di Sabato sera, quando il laboratorio di emodinamica è chiuso, e valuto il suo rischio come basso o moderato, non ha senso aprire la sala di emodinamica e chiamare i colleghi reperibili per l’esecuzione di una coronarografia in urgenza. Quel paziente può molto probabilmente aspettare Lunedì mattina senza rischi particolari”, ha dichiarato. 

D. Faxon, USA

David Faxon, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, USA), comoderatore della sessione in cui è stato presentato lo studio TIMACS, ha riferito la prospettiva statunitense sull’argomento, focalizzandosi sui benefici della strategia invasiva precoce nei soggetti ad alto rischio. “Penso che questo trial abbia un impatto decisivo sulla pratica clinica, superiore a qualunque altro studio presentato in questo congresso”, ha sostenuto, “in quanto esso può essere implementato direttamente da domani. È già forte negli Stati Uniti la sensazione che i pazienti con SCA debbano essere trattati rapidamente”.

I numeri del TIMACS
Il trial TIMACS ha randomizzato oltre 3000 pazienti con angina instabile o NSTEMI idonei alla rivascolarizzazione a una strategia invasiva precoce (angiografia il prima possibile entro 24 ore, seguita dall’esecuzione di PCI o CABG se indicato), o tardiva (angiografia a qualunque tempo oltre le 36 ore, seguita da PCI o CABG se indicato). Le mediane dei tempi per l’esecuzione dell’angiografia erano 14 ore e 50 ore, rispettivamente. I tassi dell’endpoint composito primario (morte, IM o ictus entro sei mesi) nei due gruppi erano simili, al 9,7 e 11,7%, rispettivamente. I tassi di emorragie maggiori durante il ricovero indice erano pari a 3,1 e 3,5%, rispettivamente.

Bhatt si è detto d’accordo sul fatto che negli Stati Uniti si sta andando verso l’utilizzo della strategia invasiva precoce, estendendo via via le indicazioni, come è avvenuto per l’infarto con sopraslivellamento ST; tuttavia, ha osservato che per la stratificazione del rischio non è detto si debba utilizzare il sistema di punteggio del TIMACS. “Anche se questo trial ha studiato il punteggio GRACE e quindi esiste l’evidenza per poterlo utilizzare, penso si possa utilizzare il punteggio TIMI, il punteggio CRUSADE o probabilmente anche il cosiddetto ‘intuito clinico’”.
Bhatt ha aggiunto che la potenza dello studio non era sufficiente per gli endpoint stabiliti. Tuttavia, ha concluso affermando: “Sono i dati migliori che abbiamo oggi a disposizione, per cui dobbiamo pensare a quali siano le modalità più idonee per migliorare la gestione dei pazienti in rapporto a quanto abbiamo appreso da questi dati. Ci sono diverse cose pratiche da fare: tutto questo significa forse che dobbiamo riconfigurare i nostri sistemi sanitari? Penso che la risposta più onesta sia sì, per quanto questo possa essere complicato in alcune circostanze”.