Editoriale
Le novità del Congresso ACC.08
Il Congresso dell’American College of Cardiology (ACC) di quest’anno, per la prima volta associato al Congresso annuale della Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCAI), si preannuncia ricco di novità: il programma principale prevede la presentazione di 12 trial clinici di grandi dimensioni e di 24 trial clinici di intervento ormai conclusi, con 6 presentazioni al giorno.
I trial clinici
In particolare, c’è grande curiosità e attesa per la sessione speciale interamente dedicata alla presentazione dei risultati dello studio ENHANCE.
John Kastelein (Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands), autore principale dello studio ENHANCE, presenterà i risultati definitivi di questo trial in una sessione speciale moderata da Marc Shelton (Southern Illinois University, Springfield, USA). Immediatamente dopo questa presentazione, i dati saranno discussi da un gruppo di esperti: Harlan Krumholz (Yale University, New Haven, CT, USA), Joseph Messer (Rush University, Chicago, IL, USA), Rick Nishimura (Mayo Clinic, Rochester, MN) e Patrick O'Gara (Brigham and Women's, Boston, MA, USA). "Questa discussione si preannuncia molto delicata” ha detto Steven Nissen (Cleveland Clinic, OH; USA), che ha aggiunto: “L’ACC ha posto estrema attenzione nella scelta di commentatori indipendenti, dal momento che si tratta di uno studio molto controverso.”
L’ENHANCE ha generato critiche e discussioni sin dall’anticipazione alla stampa dei suoi risultati, avvenuta circa due mesi fa. Questo studio non avrebbe documentato nessun beneficio della combinazione di ezetimibe e simvastatina rispetto alla sola simvastatina. Il clamore e le controversie seguiti a questa notizia, insieme con il ritardo nella pubblicazione dei risultati dello studio, hanno suscitato infinite reazioni. E in relazione a un comunicato stampa congiunto dell’ACC e dell’AHA (American Heart Association) in cui si invitavano i pazienti a non esagerare i risultati dello studio ENHANCE, proprio all’ACC e all’AHA sono state inviate richieste di chiarimento circa i fondi ricevuti dalle grandi aziende farmaceutiche.
Allen Taylor (Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, USA) ha sostenuto che questa presentazione fornisce un’opportunità unica per fare chiarezza, avendo a disposizione i dati nella loro completezza. “Non si discuterà solo dell’endpoint primario, che è stato presentato all’opinione pubblica a gennaio, ma si potrà valutare se i dati siano riproducibili per tutti gli altri endpoint e in tutti i sottogruppi prespecificati. Questo consentirà di giudicare in maniera più corretta l’impatto di questo studio sulla nostra pratica clinica.”
Fra i diversi studi di grandi dimensioni che verranno presentati nel corso del ACC.08, c’è l’ON-TARGET, che ha arruolato oltre 25.000 pazienti e ha tentato di rispondere alla domanda se l’associazione dell’antagonista recettoriale dell’angiotensina telmisartan con l’ACE-inibitore ramipril sia superiore rispetto al solo ramipril in termini di riduzione del rischio di morte CV, IM, ictus e ricovero per scompenso cardiaco congestizio in soggetti ad alto rischio senza scompenso cardiaco di base.
Lo studio ACCOMPLISH ha arruolato 11.000 pazienti, che sono stati randomizzati all’associazione dell’ACE-inibitore benazepril con un diuretico oppure all’associazione del benazepril con un calcio-antagonista diidropiridinico, l’amlodipina. Questo studio è stato interrotto prima del termine prefissato, ma le motivazioni di tale interruzione non sono state rese note finora.
Il trial REVERSE è il primo di una serie di studi attualmente in corso diretti a dimostrare se la terapia di resincronizzazione cardiaca (TRC), in aggiunta alla terapia farmacologica ottimale, possa migliorare la prognosi in pazienti con scompenso cardiaco da disfunzione ventricolare sistolica, in classe funzionale NYHA I e II e con un QRS largo. Questo studio ha randomizzato 610 pazienti nordamericani ed europei. Visto che, al momento attuale, la terapia di resincronizzazione è limitata ai pazienti in classe funzionale NYHA III e IV, un risultato positivo dello studio REVERSE, soprattutto se confermato da studi successivi, potrebbe aumentare enormemente la popolazione di soggetti candidati alla TRC.
Gli studi sulle riacutizzazione dello scompenso cardiaco valutano nuovi farmaci e nuovi dosaggi
Per il trattamento delle fasi di riacutizzazione dello scompenso cardiaco saranno presentati l’antagonista del recettore A1 per l’adenosina rolofylline e l’inibitore della sodio-potassio ATPasi istaroxime.
Lo studio pilota PROTECT ha cercato di confermare l’osservazione suggerita da precedenti ricerche, in base alla quale la rolofylline può favorire la diuresi, consentendo ai medici di ridurre il dosaggio dei diuretici ev potenzialmente nefrotossici.
Lo studio di fase 2 HORIZON-HF ha valutato gli effetti di tre differenti dosaggi di istaroxime sull’emodinamica, sull’assetto neuro-ormonale e sul rimodellamento ventricolare; questo agente si sta guadagnando un posto di diritto nella farmacologia dello scompenso cardiaco per il suo effetto inotropo positivo e per la favorevole modulazione della funzione diastolica.
Novità sul versante interventistico
A detta di molti cardiologi, la ricerca in ambito interventistico non ha fornito novità eclatanti in quest’ultimo anno; vanno tuttavia segnalate innovazioni importanti soprattutto per chi lavora in questo settore. Durante ciascuna delle quattro giornate del congresso si svolgerà una sessione di cardiologia interventistica dedicata a un tema specifico: procedure interventistiche percutanee (PCI), infarto miocardico acuto (IMA), stent medicati (DES) e “nuove frontiere”.
La sessione della prima giornata, dedicata alle PCI, verrà aperta dalla presentazione dello studio ISAR-REACT 3, che ha arruolato 4500 pazienti per valutare se la bivalirudina sia superiore all’eparina non frazionata nei pazienti che hanno una troponina negativa e sono stati pretrattati con 600 mg di clopidogrel. Successivamente, verranno presentati i discussi risultati dello studio TRITON-TIMI 38, che ha messo a confronto il prasugrel con il clopidogrel nei pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a PCI.
Per quanto riguarda l’IMA, le novità riguarderanno: i dati a lungo termine del Massachusetts registry per quanto riguarda il confronto fra DES e stent metallici nei pazienti con IMA; le conclusioni di due studi su dispositivi di protezione distale e di trombo-aspirazione durante PCI; i risultati dello studio canadese TRANSFER-AMI, che ha messo a confronto una strategia di trasferimento rapido dei pazienti per una PCI dopo la fibrinolisi con una strategia comprendente la fibrinolisi più il trattamento tradizionale.
I trial più recenti sui DES riguardano aggiornamenti sugli stent Xience (con everolimus), Excel (con un polimero biodegradabile) e Conor (primo stent dal desing innovativo in grado di rilasciare due farmaci differenti); inoltre, verranno presentati i risultati dello studio MATRIX, che ha preso in considerazione la doppia antiaggregazione dopo l’utilizzo dei DES per indicazioni non convenzionali.
Le "nuove frontiere" comprenderanno la presentazione dei risultati a un anno dello studio EVEREST circa l’utilizzo del device percutaneo MitraClip per il trattamento dell’insufficienza mitralica.
Commentando il programma della SCAI durante un incontro con la stampa, David R. Holmes (Mayo Clinic) ha osservato: "Una delle cose interessanti di questo congresso è la possibilità di interazione fra cardiologi generali e cardiologi interventisti. La maggior parte dei pazienti arriva alla cardiologia interventistica attraverso la cardiologia generale: un meentig come ACC.08, comprendente un gran numero di cardiologi generali, costituisce un’occasione unica di dibattito e confronto con i cardiologi interventisti per discutere questioni specifiche di fronte alle quali si trova comunemente chiunque lavori in ambito cardiovascolare.”
Altre novità in ambito farmacologico
All’ACC.08 verranno presentati due studi sui glitazoni, che potranno contribuire a fare chiarezza su un argomento molto controverso. Il trial PERISCOPE ha confrontato l’impatto del pioglitazone rispetto alla glimepiride sulla progressione dell’aterosclerosi coronarica, utilizzando l’IVUS (ecografia intracoronarica), in pazienti affetti da diabete di tipo 2. Il secondo è uno studio di valutazione della sicurezza e dell’efficacia del rosiglitazone in soggetti affetti da diabete di tipo 2 sottoposti a intervento di bypass aortocoronarico.
Un altro farmaco su cui si sono alternate luci e ombre negli ultimi anni è il rimonabant: si parlerà anche di questo agente al congresso ACC.08. Lo studio STRADIVARIUS ha valutato se i pazienti con obesità addominale e malattia coronarica randomizzati a rimonabant piuttosto che a placebo mostrino variazioni più significative del volume dell’ateroma a 18 mesi.
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