INTERVENTISTICA
Lo stent è equivalente alla chirurgia nella malattia
del tronco comune

In base ai dati del registro Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty vs Surgical Revascularization (MAIN-COMPARE), non sussistono differenze significative in termini di eventi clinici maggiori fra l’impianto di stent e l’intervento di CABG nei pazienti che presentano una malattia aterosclerotica del tronco comune. I risultati di questo studio sono stati presentati dal Dott. Seung-Jung Park (Asan Medical Center, Seoul, Corea) durante la sessione odierna dei “Late-breaking clinical trials” all’ACC.08/i2 Summit-SCAI e sono stati contemporaneamente pubblicati online sul New England Journal of Medicine (Seung KB, Park DW, Kim YH, et al. Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease. New Engl J Med 2008; DOI: 10.1056/NEJMoa0801441).

S.J. Park, Corea

Le caratteristiche dello studio
Gli autori hanno valutato 1102 pazienti con una malattia del tronco comune non protetta sottoposti a impianto di stent e 1138 pazienti con le medesime caratteristiche sottoposti a CABG presso 12 centri coreani fra Gennaio 2000 e giugno 2006. Prima del 2003, sono stati utilizzati stent metallici; dopo il secondo quadrimestre del 2003, sono stati utilizzati esclusivamente stent a rilascio farmacologico.

Park e colleghi hanno messo confrontato gli eventi avversi (morte; endpoint composito di morte, IM con onda Q e ictus; rivascolarizzazione del vaso target [TVR]) di queste due popolazioni.

La mediana del follow-up era di 2,8 anni nella coorte assegnata alla PCI e di 3,2 anni in quella del CABG. Tutti i pazienti sono stati trattati indefinitamente con aspirina; i soggetti portatori di stent metallico hanno assunto clopidogrel o ticlopidina per un mese, mentre i soggetti portatori di uno stent medicato sono stati trattati con clopidogrel per sei mesi.

I risultati
Il rischio di morte e il rischio dell’endpoint composito sono risultati simili nel gruppo assegnato alla PCI e in quello assegnato al CABG. Il confronto fra stent metallici o stent medicati rispetto al CABG ha fornito risultati simili, ma è stato rilevato un trend non significativo verso un aumento del rischio con gli stent medicati.

Il tasso di TVR era significativamente inferiore nel gruppo assegnato al CABG rispetto al gruppo sottoposto a PCI, con valori di hazard ratio tuttavia variabili in rapporto al tipo di stent. I soggetti trattati con stent medicati avevano una probabilità di rivascolarizzazione del vaso target di sei volte superiore rispetto a coloro che erano stati sottoposti al CABG; i pazienti portatori di uno stent metallico avevano una probabilità di 10 volte superiore.

Tuttavia, i ricercatori hanno sottolineato che il tasso di follow-up angiografico era significativamente superiore nel gruppo sottoposto alla PCI rispetto al gruppo sottoposto al CABG (73% vs 14,6%; p<0,001), “per cui il tasso di stenosi o occlusione del graft asintomatiche potrebbe essere stato sottostimato”.
Concludendo, Park ha sostenuto che “l’esperienza riguardo l’impianto di stent sul tronco comune varia nei diversi Paesi del mondo, per cui è essenziale mettere in cantiere uno studio clinico randomizzato prima che venga modificata la pratica clinica attuale”.

I commenti
Il Dott. David Holmes (Mayo Clinic, Rochester, USA) ha discusso le conclusioni di questo studio osservazionale di grandi dimensioni, per il quale si è congratulato con Park e colleghi. Holmes ha criticato “l’attuale pratica diffusa negli USA di inviare al cardiochirurgo tout court i pazienti che presentano una malattia del tronco comune” e ha affermato che lo studio coreano “dimostra che l’impianto di uno stent e la cardiochirurgia sono equivalenti in questi pazienti”, per cui – nella maggior parte dei casi – “la scelta fra le due modalità di rivascolarizzazione va fatta basandosi sulle caratteristiche del singolo paziente”.

Altri ricercatori hanno obiettato che la rinomata esperienza dei coreani, pionieri per quanto riguarda l’impianto di stent sul tronco comune, possa aver influito sui risultati di questo registro. Molti cardiologi, compresi gli stessi coreani, hanno concluso che è necessario uno studio clinico randomizzato multicentrico prima di ipotizzare un cambiamento della pratica attualmente diffusa in tutto il mondo.

Grande attesa per i risultati dello studio SYNTAX
Nell’editoriale di accompagnamento alla pubblicazione dei coreani, il Dott. Robert H. Jones (Duke University Medical Center, Durham, USA), sostiene: “Non penso che i lettori restino convinti dell’equivalenza di queste due modalità di rivascolarizzazione sostenuta dallo studio MAIN-COMPARE” (Jones RH, Percutaneous Intervention vs. Coronary-Artery Bypass Grafting in Left Main Coronary Disease. NEJMe0802094).

Anche altri studiosi la pensano così. Il Dott. Tim Gardner (Christiana Care Health Center, Wilmington, USA) ha detto: “Negli Stati Uniti, abbiamo poca esperienza di impianto di stent sul tronco comune e procediamo con estrema cautela in questo ambito. Sono sorpreso che i risultati del gruppo coreano siano così favorevoli all’impianto di stent. Tuttavia, se davvero questa tecnica è sicura come i loro dati suggeriscono, si tratta certamente di un passo avanti”. Ma Gardner ha concluso ribadendo la necessità di testare questa ipotesi di lavoro in uno studio clinico randomizzato e controllato che includa centri nordamericani ed europei.

In realtà, uno studio di questo genere è attualmente in corso: si tratta del trial SYNTAX. Il Dott. Patrick Serruys (Thoraxcenter, Rotterdam, Paesi Bassi) ha affermato: “Park è un pioniere e, sebbene abbia insegnato la sua tecnica a cardiologi interventisti di tutto il mondo, per cui abbiamo molti registri in corso in diversi paesi, tuttavia i risultati del SYNTAX, attesi per settembre di quest’anno, ci forniranno certamente informazioni ulteriori”.

Il moderatore della conferenza stampa di presentazione del MAIN-COMPARE, il Dott. E. Murat Tuzcu (Cleveland Clinic, USA), ha concordato con questo modo di vedere: “La malattia del tronco comune è stata sempre vista come terreno esclusivo dei cardiochirurghi, ma questo studio è rassicurante in termini di sicurezza e risultati a medio termine. Tuttavia, lo studio SYNTAX comprende un grande numero di pazienti e dovrebbe fornirci informazioni preziose”.

Le slide dello studio