rischio Cardiometabolico
ONTARGET: il telmisartan assicura benefici simili al ramipril
in pazienti coronaropatici e diabetici ad alto rischio

L’antagonista recettoriale dell’angiotensina (ARB) telmisartan è risultato “non inferiore" rispetto all’ACE-inibitore ramipril in pazienti coronaropatici o diabetici ad alto rischio nello studio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). Tuttavia, l’associazione dei due farmaci si associava con un aumento degli eventi avversi senza un incremento degli effetti positivi.

I risultati di questo studio sono stati presentati all’ACC.08 sono stati pubblicati in contemporanea online sul New England Journal of Medicine(Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al for the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008:358:1547-1559).

L’autore principale dello studio, il Prof. Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, Canada), ha commentato: “Questo studio ha una grande rilevanza clinica, in quando dimostra che il telmisartan costituisce un’alternativa efficace e sicura al ramipril. Ciò significa che medici e pazienti hanno la possibilità di scegliere e possono utilizzare il telmisartan, quando indicato, con un elevato grado di confidenza”.

Nella pubblicazione, Yusuf e colleghi spiegano che studi precedenti, come l’HOPE, hanno documentato che gli ACE-inibitori riducono la mortalità e la morbilità nei pazienti vasculopatici o diabetici ad alto rischio; gli ACE-inibitori, tuttavia, non bloccano completamente la produzione di angiotensina II e hanno l’ulteriore effetto di potenziamento della bradichinina, che comporta effetti collaterali quali tosse e angioedema. Yusuf e colleghi hanno quindi progettato questo studio per valutare se un ARB (che blocca gli effetti dell’angiotensina II senza potenziare la bradichinina) abbia un’efficacia simile a un ACE-inibitore e se l’associazione di un ACE-inibitore e di un ARB possa essere superiore.

Lo studio ONTARGET ha arruolato 25.620 pazienti con una malattia coronarica, oppure diabetici con fattori di rischio ulteriori, di età superiore ai 55 anni e senza evidenza di scompenso cardiaco. Essi sono stati randomizzati a ramipril 10 mg/die, telmisartan 18 mg/die, o all’associazione dei due farmaci. La durata media del follow-up era di 55 mesi.
La pressione arteriosa media è risultata inferiore nel gruppo in telmisartan (riduzione di 0,9/0,6 mmHg superiore) e nel gruppo assegnato all’associazione (riduzione di 2,4/1,4 mmHg superiore) rispetto al gruppo in ramipril.

Alla fine dello studio, l’endpoint primario (endpoint composito di morte cardiovascolare, IM, ictus e ricovero per scompenso cardiaco) si è verificato in un numero simile di pazienti in tutti e tre i gruppi di pazienti. Rispetto al gruppo in ramipril, i pazienti in telmisartan avevano un tasso inferiore di tosse e angioedema e un tasso superiore di ipotensione sintomatica, e i pazienti che assumevano la terapia di associazione hanno presentato un tasso superiore di ipotensione sintomatica, sincope, disfunzione renale e iperkaliemia, con un trend verso un aumento del rischio di insufficienza renale con necessità di trattamento dialitico.

a. Endpoint primario
b. Endpoint primario dello studio HOPE

Yusuf e colleghi concludono: "I nostri dati mostrano che, nei pazienti che presentano una vasculopatia o un diabete ad alto rischio, ma non hanno uno scompenso cardiaco, il telmisartan è un’alternativa egualmente efficace rispetto al ramipril” e “la scelta fra questi due agenti dipende dalle preferenze dei pazienti e dei medici e dal rischio di eventi avversi del singolo paziente”.

Essi aggiungono: “Non esiste un vantaggio ulteriore (ma anzi esiste un certo rischio) dall’utilizzo dell’associazione di telmisartan e ramipril a dose piena in questa popolazione, in confronto al solo ramipril”.

Una conferma che gli ARB non sono superiori
Nell’editoriale di accompagnamento al lavoro sul NEJM [McMurray, JJV. ACE inhibitors in cardiovascular disease – unbeatable? N Engl J Med 2008:358:1515-1516 ], il Dott. John McMurray (University of Glasgow, Scozia) commenta: “Essendo il quarto studio di confronto, nonché quello di maggiori dimensioni, l’ONTARGET conferma, oltre ogni possibile dubbio, che gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina non sono superiori agli ACE-inibitori in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari fatali e non fatali”.

McMurray tuttavia, nota anche che l’ONTARGET è un “trial di non inferiorità di alta qualità” e dimostra che il “telmisartan assicura un beneficio simile a quello di un ACE-inibitore dall’efficacia ben documentata”, un risultato simile a quello documentato nel confronto fra valsartan e captopril nel trial VALIANT nei pazienti post-IM.

McMurray aggiunge: “Peraltro, dal momento che gli ARB sono più costosi degli ACE-inibitori e globalmente non sono meglio tollerati, sono indicati come alternativa agli ACE-inibitori per i pazienti che non riescono a tollerare questi ultimi a causa della tosse”.

McMurray nota ancora che, come l’ONTARGET, anche lo studio VALIANT ha documentato l’assenza di un beneficio aggiuntivo (ma un aumento degli effetti avversi) con l’associazione di un ARB con un ACE-inibitore. Ciò contrasta con quanto osservato in due studi su pazienti affetti da scompenso cardiaco (Val-HeFT e CHARM), in cui valsartan e candesartan hanno entrambi comportato un beneficio aggiuntivo quando sono stati associati all’ACE-inibitore; va tuttavia ricordato che quegli studi sullo scompenso cardiaco non utilizzavano una dose piena di ACE-inibitore in tutti i pazienti. E MuMurray conclude affermando che non sappiamo se i benefici della terapia di associazione osservati in quegli studi fossero dovuti alla condizione studiata (scompenso cardiaco) oppure al tipo o alla dose di ACE-inibitore utilizzati.

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