SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Lo studio MULTISTRATEGY: tirofiban e stent a rilascio
di sirolimus per la PCI primaria

Il tirofiban ad alta dose è risultato "non inferiore" rispetto all’abciximab in termini di risoluzione del sopraslivellamento ST a 90 minuti nei pazienti con STEMI sottoposti a una PCI primaria nello studio MULTISTRATEGY. Questo studio ha documentato anche che l’utilizzo degli stent a rilascio di sirolimus sembra sicuro e riduce la rivascolarizzazione del vaso trattato (TVR) in questa popolazione.
I risultati dello studio MULTISTRATEGY sono stati presentati all’ACC.08/i2 Summit-SCAI Annual Meeting nella giornata di Domenica e pubblicati in contemporanea sulla rivista Journal of the American Medical Association [Valgimigli M, Campo G, Percoco G, et al. Comparison of angioplasty with infusion of tirofiban or abciximab and with implantation of sirolimus-eluting or uncoated stents for acute myocardial infarction. The MULTISTRATEGY randomized trial. JAMA 2008; DOI:10.1001/jama.299.15.joc80026. http://jama.ama-assn.org/].

M. Valgimigli, Ferrara

Presentando il suo studio, il Dott. Marco Valgimigli (Università di Ferrara) ha sottolineato che “l’abciximab si è dimostrato più efficace rispetto al placebo nei pazienti sottoposti a una PCI primaria, con una migliore risoluzione del sopraslivellamento ST e una riduzione della mortalità”. In un precedente studio di confronto testa-a-testa (TARGET), l’abciximab si è dimostrato superiore rispetto al tirofiban come terapia di supporto per ll’impianto di uno stent coronarico, ma è stato poi suggerito che la dose di bolo di tirofiban utilizzata (10 mcg/kg) fosse subottimale. Per questo, Valgimigli e colleghi hanno deciso di eseguire questo studio di confronto fra tirofiban (con una dose di bolo di 25 mcg/kg e una successiva infusione standard) e abciximab.

Inoltre, il ricercatore ha spiegato che “esistono scarse evidenze circa l’utilizzo degli stent a rilascio farmacologico nella popolazione dei pazienti con STEMI e ci sono molte remore circa il loro utilizzo per questa indicazione, dal momento che i pazienti con uno STEMI hanno notoriamente un aumentato rischio di trombosi intra-stent”. Lo studio MULTISTRATEGY ha inteso quindi confrontare anche gli stent a rilascio farmacologico con quelli metallici nei pazienti con STEMI.

Questo studio dal disegno fattoriale 2x2 e open-label ha arruolato 745 pazienti che sono stati sottoposti a due randomizzazioni: la prima al tirofiban ad alta dose o all’abciximab e la seconda a uno stent con sirolimus o a uno stent non medicato.
Per quanto riguarda il confronto fra i due farmaci, la principale misura di prognosi era una riduzione del sopraslivellamento ST pari almeno al 50% a 90 minuti dall’intervento. I risultati erano simili nei gruppi assegnati ai due differenti inibitori della GP IIb/IIIa, e il tirofiban ha soddisfatto i criteri per la non inferiorità rispetto all’abciximab.

Gli eventi ischemici e quelli emorragici sono risultati simili nei gruppi in tirofiban e abciximab.

Per quanto riguarda il confronto fra gli stent, l’endpoint principale era il tasso di eventi cardiaci avversi maggiori, definito come endpoint composito di morte per tutte le cause, reinfarto e TVR per motivazioni cliniche entro 8 mesi. È stata documentata una riduzione significativa di questo endpoint nel gruppo assegnato allo stent a rilascio di sirolimus, dovuto in gran parte alla riduzione del tasso di TVR. Valgimigli ha sottolineato che “il tasso di trombosi intra-stent è risultato simile fra i due gruppi e che l’incidenza di morte/IM non era aumentata nel gruppo assegnato allo stent di sirolimus”; era piuttosto evidente una “tendenza verso una riduzione, il che è certamente rassicurante in termini di sicurezza dell’utilizzo degli stent a rilascio farmacologico nella popolazione con uno STEMI”.

M. Ohman, USA

Il Dott. Magnus Ohman (Duke Clinical Research Institute, Durham, USA) ha discusso i risultati di questo studio e ha sostenuto che si tratta di un trial importante con un disegno appropriato, ma di dimensioni non sufficienti per indurre dei cambiamenti decisivi nella pratica clinica attuale. Tuttavia, “aggiunge nuovi dati alle nostre conoscenze circa la terapia ottimale nella PCI primaria e sarà importante per l’esecuzione di future meta-analisi.”

L’esperienza con alte dosi di tirofiban è limitata
Nel confronto fra i due farmaci, Ohman ha notato che il tirofiban viene usato in meno del 4% delle procedure di PCI negli USA e abbiamo quindi dati estremamente limitati circa il nuovo regime di dosaggio elevato proposto da Valgimigli e colleghi. Ha sottolineato inoltre che l’endpoint utilizzato per il confronto fra questi due farmaci è pur sempre un endpoint surrogato, in quanto le dimensioni dello studio erano davvero troppo limitate per assicurarci informazioni definitive circa gli eventi clinici e la sicurezza correlati al tirofiban. Infine, è stato documentato un trend verso un aumento (tuttavia non statisticamente significativo) delle emorragie e delle trasfusioni di sangue nel gruppo in tirofiban. “Tutto questo ci lascia con un dubbio circa la sicurezza del nuovo regime di dosaggio del tirofiban proposto” ha concluso.
Rispondendo a queste obiezioni durante la conferenza stampa del congresso ACC/SCAI, Valgimigli ha ribattuto che “sebbene sia stato documentato un lieve aumento degli eventi emorragici nel gruppo in tirofiban, si tratta tuttavia di un dato non significativo, che non è corretto interpretare in maniera esagerata”.

C’è bisogno di un follow-up più lungo per il confronto fra diversi tipi di stent
Per quanto riguarda il confronto fra diversi tipi di stent, Ohman ha sottolineato che il follow-up di 8 mesi non è sufficiente per trarre conclusioni certe e definitive circa la sicurezza degli stent a rilascio farmacologico nei pazienti con STEMI. “Un endpoint certamente migliore sarebbe morte/IM a due anni, visto il rischio di trombosi tardiva in questi pazienti” ha detto. Ha poi aggiunto che stiamo tutti aspettando i risultati dello studio HORIZONS AMI, di dimensioni decisamente superiori, che fornirà maggiori informazioni circa il confronto fra stent metallici e stent medicati nei pazienti con STEMI. Questi dati saranno forse presentati più avanti nel corso di quest’anno, probabilmente al Congresso Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting.
Valgimigli si è detto d’accordo sul fatto che “otto mesi di follow-up sono troppo pochi per avere risposte definitive”, per cui il suo gruppo sta continuando a seguire i pazienti a più lungo termine. Ha aggiunto che “il protocollo del trial MULTISTRATEGY prevedeva la doppia antiaggregazione per almeno tre mesi dopo il posizionamento dello stent” e che” oltre il 60% dei pazienti portatori di uno stent medicato ha sospeso la tienopiridina all’ottavo mese, in assenza di un aumento di trombosi intra-stent o morte/IM”.

Valgimigli ha anche detto che “gli stent medicati vengono utilizzati comunemente nei pazienti con STEMI”, anche se l’evidenza a favore di questo modo di procedere è scarsa. “In alcuni registri statunitensi, fino al 50% dei pazienti con STEMI vengono trattati con uno stent medicato. Sta comunque emergendo che le cosa vanno cambiando, in assenza di un supporto scientifico per questo modo di fare. In Europa, siamo a livelli di gran lunga inferiori, intorno al 10%, direi”.

Il moderatore della conferenza stampa, il Dott. William Knopf (Atlanta Cardiology Group, USA), ha detto che l’utilizzo degli stent medicati nei pazienti con STEMI costituisce “un punto controverso”. “Personalmente, ritengo che essi sono sicuri in questo conteso, ma abbiamo davvero bisogno di maggiori informazioni sui fenomeni di trombosi intra-stent. I dati dello studio MULTISTRATEGY sono molto incoraggianti” ha concluso.

Le slide dello studio