INTERVENTISTICA
TRANSFER-AMI: con la terapia farmacologica ottimale
e un cut-off di 6 ore, la strategia “farmacoinvasiva” è superiore rispetto alla PCI rescue/elettiva post-fibrinolisi

Una strategia di trasferimento dei pazienti con STEMI per una PCI entro 6 ore dalla trombolisi eseguita presso un centro non dotato di Emodinamica è superiore rispetto alla strategia attendista che costituisce lo standard attuale: queste le conclusioni del trial TRANSFER-AMI, l’ultimo di una serie di studi “farmacoinvasivi” diretti a valutare la migliore combinazione di terapia farmacologica aggressiva precoce e trasferimento per la PCI. Si tratta di una materia ricca di segnalazioni in positivo e in negativo.

W.J. Cantor, USA

In tempi molto recenti, i trial CARESS e FINESSE, presentati al congresso 2007 dell’ESC, sono giunti a conclusioni opposte: il CARESSE è risultato positivo, mentre il FINESSE negativo, per cui gli esperti hanno concluso che il tempo intercorso fino all’esecuzione della PCI e i farmaci utilizzati (sia il tipo fibrinolitico che gli altri farmaci) sono elementi fondamentali per il successo o l’insuccesso della strategia di trasferimento dei pazienti per la PCI. Uno studio precedente, l’ASSENT-4, era stato interrotto precocemente dopo che un maggior numero di pazienti assegnati alla trombolisi più PCI erano deceduti rispetto ai pazienti trattati con la sola PCI.

Il trial TRANSFER-AMI, tuttavia, ha suggerito un beneficio evidente a 30 giorni per la strategia di trasferimento precoce per la PCI dopo l’esecuzione della trombolisi presso un centro non dotato di Emodinamica, rispetto all’approccio standard, senza alcun aumento degli eventi emorragici. L’autore principale dello studio, il Dott. Warren J. Cantor (Southlake Regional Health Centre, Newmarket, USA), ne ha presentato i risultati all’ACC.08 Scientific Sessions/i2 Summit-SCAI.

Il Dott. Dariusz Dudek (Jagiellonian University, Krakow, Polonia), che ha discusso i risultati del trial TRANSFER-AMI dopo la presentazione, ha suggerito che sarà probabilmente necessario aggiornare le attuali linee-guida per i pazienti con STEMI.
“Penso proprio che sarà necessario aggiornarle” ha detto Dudek. “L’affermazione in base alla quale, dopo la terapia fibrinolitica, non è raccomandata la PCI immediata dovrebbe forse essere modificata nel senso di specificare che, per alcuni pazienti, quelli che hanno bisogno di un trattamento fibrinolitico immediato, non dobbiamo comunque ritardare l’esecuzione di una procedura interventistica”.

La PCI dopo la trombolisi
Nel TRANSFER-AMI, pazienti con STEMI ad alto rischio sono stati randomizzati al trattamento standard dopo la fibrinolisi (PCI rescue in caso di riperfusione inefficace e raccomandazione di PCI elettiva dopo 24 ore per i pazienti riperfusi con successo) o alla strategia farmacoinvasiva (trasferimento per la PCI entro sei ore dalla fibrinolisi). Entrambi i gruppi sono stati trattati con tenecteplase (TNK), aspirina ed eparina (enoxaparina o eparina non frazionata); era “fortemente raccomandato” l’utilizzo del carico di clopidogrel.

Cantor ha riferito che è stata eseguita la PCI nell’84% dei pazienti randomizzati alla strategia farmacoinvasiva, tipicamente fra le due e le quattro ore dopo la fibrinolisi, mentre – nel gruppo assegnato al trattamento standard – solo il 62% dei pazienti è stato trattato alla fine con una PCI (dopo una media di 27 ore). Gli inibitori della GP IIb/IIIa sono stati usati a giudizio dell’operatore e sono stati utilizzati nel 73 e nel 47% dei gruppi assegnati alla strategia farmacoinvasiva e alla terapia standard, rispettivamente.

L’endpoint primario dello studio, un endpoint composito di morte, reIMA, scompenso cardiaco congestizio, recidiva di ischemia grave o shock a 30 giorni, si è verificato in quasi il 16,6% dei pazienti assegnati alla terapia standard e nel 10,6% dei pazienti del gruppo farmacoinvasivo: si tratta di una differenza statisticamente significativa. Sebbene la potenza dello studio non fosse sufficiente per trarre conclusioni circa eventuali differenze dell’incidenza delle singole componenti dell’endpoint primario, i tassi di reinfarto, di recidiva di ischemia e di morte/IM/ischemia sono risultati inferiori nel gruppo assegnato alla strategia farmacoinvasiva. 

“I nostri risultati preliminari mostrano un tasso significativamente inferiore di attacco cardiaco grave e dolore toracico nei pazienti sottoposti di routine a una PCI precoce, senza nessun incremento degli eventi emorragici” ha detto Cantor alla conferenza stampa seguita alla presentazione dei suoi dati. “I nostri risultati indicano che – dopo la somministrazione del trombolitico presso un Ospedale che non sia dotato di Emodinamica – la strategia migliore è quella di trasferire il paziente per sottoporlo all’angioplastica entro sei ore”.

Dobbiamo cambiare le nostre abitudini attuali
Commentando questi dati, il Dott. Stephen Ellis (Cleveland Clinic, USA), autore principale dello studio FINESSE, ha sostenuto che questo trial, eseguito in tre province canadesi, si applica molto bene anche agli Stati Uniti, dove circa un terzo dei pazienti con STEMI vengono trattati con i fibrinolitici perché non c’è la possibilità di raggiungere un Ospedale con disponibilità di PCI primaria nei tempi indicati dalle linee-guida. “Questo trial ci costringe ad andare avanti, in quanto ci dà un’indicazione chiara su cosa dobbiamo fare per i pazienti ad alto rischio trattati con la trombolisi” ha detto Ellis. “In pratica, essi vanno trasferiti per una PCI relativamente in fretta; se ciò significhi sei ore o la mattina successiva, è difficile da dire”.

Alla domanda su quale sia l’intervallo di tempo ottimale, Cantor ha risposto: “Se procedi alla PCI subito dopo la fibrinolisi, come è stato fatto nello’ASSENT-4, non puoi calcare la mano con i farmaci antitrombotici per il timore di provocare un’emorragia. Il mancato utilizzo di questi agenti può tuttavia esporre il paziente al rischio di una trombosi dello stent. La nostra strategia di attendere dalle due alle quattro ore ci ha consentito di utilizzare potenti agenti antitrombotici durante la PCI e sembra proprio che questa sia la strategia migliore. Inoltre, si tratta di un intervallo di tempo ragionevole. I 90 minuti per la PCI primaria indicati dalle linee-guida sono impossibili da raggiungere in molte parti del mondo; penso invece che una finestra di sei ore sia realistica e praticabile”.

Le slide dello studio