INTERVENTISTICA
La metodica “culotte stenting” leggermente superiore rispetto alla metodica “crush” nelle lesioni poste
alla biforcazione

Il confronto fra due differenti tecniche di impianto di stent per le lesioni poste alla biforcazione ha documentato che le metodiche “culotte” e “crush” si associano con un ridotto tasso di restenosi, in base a quanto documentato da un’angiografia di controllo a 8 mesi. Gli autori hanno riportato una riduzione della restenosi a livello dei rami secondari; inoltre, tale problema era più frequente dopo la tecnica “crush” piuttosto che dopo la “culotte”.

“Entrambe queste metodiche sono molto efficaci” ha detto il Dott. Paal Gunnes (Feiring Klinikken, Feiring, Norvegia), autore dello studio, durante la conferenza stampa di presentazione dei risultati all’ACC.08/i2 Summit-SCAI. “La tecnica ‘crush’ può porre dei problemi per i rami secondari e c’è spazio per migliorarla ulteriormente, aumentando per esempio la forza della dilatazione” ha detto Gunnes.
Lo studio, noto come Nordic Bifurcation Stent Technique Study, è stato eseguito dal Nordic-Baltic PCI study group, un gruppo indipendente di cardiologi interventisti che hanno messo a confronto due diverse metodiche per il trattamento di lesioni poste alla biforcazione. Con la tecnica “culotte”, vengono posizionati due stent, uno nell’arteria principale e l’altro nel ramo laterale, in modo che i due stent si sovrappongano nell’arteria principale prima della biforcazione. Con la tecnica “crush”, una piccola porzione dello stent del ramo laterale si estende nell’arteria principale, ma viene spinto contro la parete dell’arteria principale quando si espande lo stent dell’arteria principale.

In totale, 209 pazienti sono stati randomizzati alla tecnica “crush” e 215 pazienti sono stati randomizzati alla tecnica “culotte”. I pazienti avevano un’angina stabile o instabile o un’ischemia silente e la maggior parte di loro presentava lesioni a livello di una biforcazione dell’arteria discendente anteriore. È stato ottenuto un follow-up angiografico completo a otto mesi in 324 pazienti e non sono state documentate reali differenze fra le due metodiche: la restenosi intra-stent era localizzata principalmente nei rami laterali con entrambe le metodiche ed era di poco più frequente nei pazienti in cui era stata utilizzata la tecnica “crush”. 

G. Dangas, USA

Gunnes ha detto che la tecnica “culotte” non può essere utilizzata quando esiste una grande differenza di calibro fra il ramo principale e i rami secondari, situazione in cui uno stent piccolo verrebbe spinto nel vaso principale. Il Dott. George Dangas (Columbia University Medical Center, New York, USA), che ha moderato la conferenza stampa in cui è stato presentato lo studio, ha sostenuto che “la tecnica ‘culotte’ può sembrare più complessa per l’elevato numero di passaggi da eseguire”.
Gunnes ha aggiunto che “i ricercatori non sanno ancora quale sia la struttura ottimale” dello stent per la tecnica “crush”, ma che si tratta di una procedura generalmente sicura, perché l’operatore “non perde mai di vista il ramo secondario, non lo chiude mai”. Con la tecnica “culotte”, esiste invece il rischio potenziale di chiusura del vaso.

A. Colombo, Milano

Il Prof. Antonio Colombo (Columbus Hospital, Milano), che ha discusso i risultati di questo studio nella sessione dei “Late-breaking clinical trials”, ha sostenuto l’importanza di sottolineare che “sono necessari due stent per le lesioni poste alla biforcazione”. Nello studio CACTUS, che ha messo a confronto la tecnica “crush” con quella “a T”, il cross-over verso l’approccio con due stent è risultato pari al 31%. “La questione di quale sia la metodica migliore quando hai bisogno di due stent è comunque rilevante e dobbiamo sapere come procedere” ha detto Colombo.

Per quanto riguarda i risultati del Nordic Bifurcation Stent Technique Study, ha detto che la tecnica “culotte” sembra di poco superiore alla tecnica “crush”, ma “servono ulteriori informazioni sulla dilatazione del ramo secondario” quando si utilizza la metodica “crush”.

Non tutti, tuttavia, sono convinti che la tecnica con due stent sia la migliore per le lesioni poste alla biforcazione. Il Dott. Jurriën ten Berg (St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, Paesi Bassi), ricercatore senior del Dutch Stent Thrombosis Study presentato nella giornata di sabato, ha detto che il suo centro utilizza la metodica “a T”, mai quella “crush”. “L’abbiamo utilizzata in passato, ma il rischio è troppo elevato e anche le recidive sono elevate. Si tratta di mettere molto metallo nelle coronarie del paziente e la nostra idea è che più metallo metti dentro, maggiore è il rischio di trombosi intra-stent in futuro. Il nostro messaggio è essere più sobri che sia possibile.”