SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Novità per la dose di carico del clopidogrel pre-PCI: sono possibili incrementi basati sulla reattività delle piastrine

La resistenza agli effetti antiaggreganti del clopidogrel nel contesto delle PCI viene considerata una causa importante di complicanze legate alla trombosi e di eventi clinici, per cui la ricerca più recente ha esplorato diverse modalità di incremento dei dosaggi in rapporto a svariati sistemi di valutazione della funzione piastrinica, con una particolare attenzione anche a evitare un incremento delle complicanze emorragiche. Ora un piccolo trial randomizzato e prospettico ha dimostrato per la prima volta che l’aumento graduale della dose del clopidogrel in base ai risultati di un test di reattività delle piastrine può ridurre il rischio di eventi clinici in maniera sicura, almeno a breve termine.

L. Bonello, Francia

Questo studio ha suggerito in maniera preliminare che: la resistenza a una dose di carico di 600 mg è comune nei pazienti inviati a una PCI, almeno in base alla definizione di “resistenza” utilizzata nel trial; questa resistenza si associa a un elevato tasso di eventi post-procedurali; essa può essere facilmente superata aumentando il dosaggio del clopidogrel in accordo con i risultati di un test di reattività delle piastrine e, cosa decisamente più importante, questa strategia fa la differenze per i pazienti, in base a quanto sostenuto daL Dott. Laurent Bonello (Hôpital Université Nord e Université de la Méditerranée, Marsiglia, Francia).

"L’aggiustamento della dose di carico del clopidogrel in rapporto al monitoraggio della funzione piastrinica mediante il sistema VASP [vasodilator-stimulated phosphoprotein] è fattibile, sicuro ed efficace in termini di riduzione degli eventi cardiaci avversi maggiori [MACE] post-PCI”, ha detto Bonello durante la sua presentazione all’ACC.08/i2 Summit-SCAI.

Il test utilizzato misura la reattività del recettore di superficie delle piastrine P2Y12 all’adenosina difosfato:si tratta del recettore a cui si lega il clopidogrel. Il dosaggio del clopidogrel va aumentato finché l’indice VASP fornito dal test si riduce al di sotto del 50%, dato che corrisponde a una ottimale risposta delle piastrine al clopidogrel.
Bonello ha aggiunto che il test utilizzato nel suo studio non è disponibile come esame di rapida esecuzione al letto del paziente, è limitato a laboratori specializzati e non è quindi adatto per essere applicato nella pratica clinica quotidiana. Tuttavia, “questo studio mostra che esso ha le potenzialità per migliorare il successo clinico delle PCI.”

P.A. Gurbel, USA

Il Dott. Paul A. Gurbel (Sinai Hospital, Baltimore, USA), che ha discusso i dati presentati da Bonello, si è detto d’accordo sul fatto che questo studio rappresenta un passo avanti oltre la mentalità del “one-size-fits-all” (una misura va bene per tutti), che prevale in questo momento storico nell’utilizzo del carico clopidogrel pre-PCI.
Si tratta di uno studio piccolo, ma “provocativo e incoraggiante” ha continuato, “che suggerisce la possibilità che un marker di laboratorio possa guidare il dosaggio del clopidogrel nei singoli pazienti più o meno allo stesso modo in cui viene individualizzata la dose dei dicumarolici. Inoltre, abbiamo anche una prima evidenza che potenzialmente questo tipo di modulazione della terapia si associ con una prognosi clinica migliore”.

In base ai dati di Bonello, 162 pazienti con resistenza al clopidogrel sono stati sottoposti a una PCI non in emergenza (per angina stabile o instabile o IM senza sopraslivellamento ST) utilizzando una dose di carico di clopidogrel di 600 mg, accompagnata da 250 mg di aspirina. I pazienti sono stati randomizzati a un gruppo di controllo oppure a un gruppo che riceveva ulteriori dosi di clopidogrel in rapporto all’indice VASP. La resistenza al clopidogrel è stata definita come un indice VASP >50% dopo una dose di carico di 600 mg.

I due gruppi sono risultati simili per quanto riguarda le caratteristiche di base, compresi i fattori di rischio CV, l’indicazione alla PCI, il numero di stent utilizzati, la lunghezza media degli stent, il numero di vasi malati e l’utilizzo adiuvante di inibitori della glicoproteina IIb/IIIa.

I pazienti assegnati al gruppo di intervento potevano assumere fino a tre ulteriori dosaggi di carico di 600 mg ciascuno, somministrati successivamente ogni 24 ore fino a ottenere un indice VASP inferiore al 50% prima della PCI. Alla fine dello studio, è emerso che i soggetti assegnati al gruppo di intervento avevano assunto una dose media di 1620 mg, che è risultata associata con una riduzione media dell’indice VASP da 69,3 a 37,6 (p<0,001) nei 67 pazienti in cui è stato possibile superare la resistenza al clopidogrel. I restanti 11 pazienti del gruppo di trattamento sono rimasti resistenti al clopidogrel nonostante avessero ricevuto la dose massima prevista, pari a 2400 mg. 

MACE=eventi avversi cardiaci maggiori, endpoint primario, composito di IM, morte e ripetizione della procedura di rivascolarizzazione

Il tasso pari al 10% dell’endpoint clinico composito primario nel gruppo di controllo era il risultato di due casi di rivascolarizzazione, quattro casi di trombosi intra-stent acuta o subacuta e due casi di morte CV. Nel gruppo assegnato alla strategia di aumento della dose di clopidogrel guidata dall’indice VASP non si sono verificati eventi di questo tipo.

Sottolineando che si tratta di uno studio preliminare, Gurbel ne ha evidenziato i punti deboli. “Le limitate dimensioni del campione studiato precludono ogni possibilità di valutazione del rapporto fra l’indice VASP e il rischio di emorragie, che è un dato fondamentale da acquisire prima di pensare di introdurre questo indice nella pratica clinica”. Inoltre, “sarebbe stato istruttivo conoscere il rapporto fra l’indice VASP e il movimento periprocedurale dei marker di necrosi”.

Ancora: il tasso di eventi è risultato inferiore rispetto all’atteso, il che riduce la forza statistica dello studio. Gurbel ha infine concluso “che sarebbe utile sapere anche come la capacità predittiva dell’indice VASP si correli con le caratteristiche degli altri test di funzione piastrinica disponibili”.

Le slide dello studio