INTERVENTISTICA
Le PCI eseguite in ospedali senza backup cardiochirurgico sono paragonabili a quelle eseguite in centri dotati
di cardiochirurgia
M.A. Kutcher, USA |
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La più ampia analisi clinica di confronto fra i laboratori di emodinamica con e senza backup cardiochirurgico ha documentato che le PCI eseguite in ospedali senza backup cardiochirurgico sono paragonabili a quelle eseguite in centri dotati di cardiochirurgia. Il Dott. Michael A. Kutcher (Wake Forest University Health Sciences, Winston-Salem, USA) ha presentato i dati del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) alla Scientific Session dell’ACC.08/i2 Summit-SCAI.
Kutcher ha tuttavia sottolineato che questi risultati non vanno visti come una sorta di incoraggiamento e avallo per gli ospedali che intendono aprire un laboratorio di emodinamica senza backup cardiochirurgico. “Le implicazioni di questi dati sono che i centri che eseguono PCI senza backup cardochirurgico possono trattare i pazienti in maniera eccellente. Ma non siamo autorizzati a incoraggiare, a partire da queste osservazioni, la proliferazione di centri di PCI senza backup cardiochirurgico. Non vogliamo che passi questo messaggio, vale a dire che ogni ospedale è autorizzato a sviluppare un programma di PCI senza backup cardiochirurgico” ha spiegato.
Il Dott. Stephan Windecker (University Hospital, Berna, Svizzera), che ha commentato questi dati, si è congratulato con Kutcher e il suo gruppo “per aver messo la parola fine su una controversia che è lunga quanto la storia stessa dell’angioplastica”. Questi dati, a detta di Windecker, "incoraggiano un aggiornamento delle line-guida attuali”.
Nonostante le limitazioni, i centri che eseguono PCI senza backup cardiochirurgico funzionano bene
Kutcher ha spiegato che l’esecuzione di una PCI senza backup cardiochirurgico è controversa e che negli USA sta diventando una pratica sempre più comune. Le linee-guida accettano questa pratica per la PCI primaria nei pazienti che presentano un IMA, ma si pronunciano contro questo modo di procedere nelle PCI elettive, quando la procedura è meno urgente. Ma i centri clinici che eseguono la PCI primaria obiettano che essi devono per forza di cose includere le procedure elettive per sopravvivere economicamente e per mantenere elevato il livello di competenza dello staff.
Kutcher ha riferito che negli USA ci sono circa 300 centri che eseguono PCI senza backup cardiochirurgico e solo un terzo di questi all’incirca partecipa a un registro, che è qualcosa di imprescindibile per assicurare un buon controllo di qualità.
Il NCDR è un registro multicentrico prospettico di grandi dimensioni “che offre una opportunità unica di chiarimento delle attuali problematiche legate a tale questione” ha sottlienato Kutcher. Per questa analisi, Kutcher e colleghi hanno valutato casi di PCI consecutivi riportati nel NCDR fra il 1° gennaio 2004 e il 30 marzo 2006 e hanno confrontato i dati relativi a 9029 pazienti in cui la PCI era stata eseguita in 61 centri senza backup cardiochirurgico con i dati di 299 132 pazienti in cui la PCI era stata eseguita in 404 centri con una cardiochirurgia disponibile in sede.
I programmi di PCI senza backup cardiochirurgico comprendono una minore disponibilità di posti letto, sono più diffusi in aree rurali, trattano più spesso pazienti ad alto rischio con un IM acuto e hanno un volume di procedure inferiore (il 70% di questi centri eseguiva meno delle 200 procedure di PCI raccomandate all’anno). Ciononostante, i tassi di successo periprocedurale, morbilità, intervento cardiochirurgico in urgenza e mortalità aggiustata in rapporto al rischio sono risultati sovrapponibili a quelli dei centri con cardiochirurgia in sede.
Confronto di eventi fra centri di PCI con o senza backup cardochirurgico
nel registro NCDR
Evento |
PCI senza backup, % (n=61) |
PCI con backup, % (n=404) |
p |
| <200 PCI all’anno |
30,00 |
94,00 |
<0,0001 |
| Trattamento di pazienti ad alto rischio (IMA) |
41,00 |
29,00 |
<0.,0001 |
| Successo periprocedurale |
94,00 |
93,00 |
NS |
| Complicanze globali |
6,40 |
6,30 |
NS |
| CABG in emergenza |
0,31 |
0,37 |
NS |
| Mortalità in seguito a CABG in emergenza |
13,64 |
12,59 |
NS |
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NS=non significativo L’importanza di partecipare a un registro
Il Dott. George Dangas (Columbia University Medical Center, New York, USA), che ha moderato la conferenza stampa relativa alla sessione dei “Late-breaking clinical trials”, ha sottolineato che non deve passare all’opinione pubblica l’idea che chiunque possa decidere di “aprire un laboratorio di PCI un certo lunedì mattina”. Le istituzioni devono vigilare e stabilire norme precise di regolamentazione in questa materia.
Dangas ha comunicato anche che la Society for Cardiac Angiography and Interventions sta valutando proposte specifiche in questo senso e Kutcher ha ricordato che alcuni Stati (per es., il West Virginia) stabiliscono che i dati vengano inviati a un registro come il NCDR prima di autorizzare l’esecuzione di PCI in centri senza backup cardiochirurgico.
Kutcher e colleghi si sono detti incuriositi dei circa 200 centri negli Stati Uniti che eseguono PCI senza backup cardiochirurgico e non partecipano a nessun registro. Hanno citato l’esempio del Regno Unito, dove circa il 25-30% dei centri che eseguono PCI non ha un backup cardiochirurgico, ma la partecipazione a un registro è obbligatoria, e l’esempio della Svezia, in cui la situazione è simile a quella del Regno Unito.
“Dovremmo incoraggiare le istituzioni che offrono la PCI senza backup cardiochirurgico a cercare altri istituti con cui collaborare” ha aggiunto Kutcher, che ha proseguito:”Desideriamo sviluppare una serie di collaborazioni prospettiche online con i centri che dispongono di una cardiochirurgia e incoraggiare i centri che eseguono la PCI senza backup cardiochirurgico a partecipare a registri come il NCDR”.
Le line-guida vanno modificate
Nella sua discussione, Windecker ha detto che le PCI hanno compiuto progressi enormi dal momento della loro prima introduzione nella pratica clinica e, “per questo, l’incidenza di un intervento di CABG in emergenza è estremamente ridotta – dallo 0,1 allo 0,3% – e, dato ancora più importante, mostrato in questo studio e anche nel registro SCAAR, non ci sono differenze in termini di tassi di mortalità [fra i centri senza backup cardiochirurgico e i centri con una cardiochirurgia in sede]”.
Windecker ha tuttavia ricordato l’esistenza di uno studio eseguito sui pazienti Medicare, che ha utilizzato il database MEDPAR e che ha documentato una mortalità significativamente superiore nei soggetti sottoposti a PCI non in emergenza nei centri senza backup cardiochirurgico. Tuttavia, i dati erano sempre sovrapponibili per quanto riguarda la mortalità dopo una PCI primaria, senza differenze fra l’attuale studio NCDR, il registro SCAAR e i dati MEDPAR.
È giunto il momento di modificare le raccomandazioni delle linee-guida, ha annunciato, aggiungendo che questo studio “incoraggia ad aggiornare le linee-guida ACC/AHA/SCAI, che attualmente stabiliscono che le PCI elettive non debbano essere eseguite presso centri backup cardiochirurgico: in pratica, questa affermazione dovrebbe essere modificata da una raccomandazione di classe 3 a una raccomandazione di classe 2. Allo stesso modo, per la PCI primaria, le raccomandazioni dovranno essere aggiornate per i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento ST da classe 2b a classe 2°.
Infine, ha detto Windecker, "è preferibile l’indicazione della British Cardiac Society, che stabilisce che sia disponibile una cardiochirurgia come prerequisito per una PCI sicura, raccomandando che tutti i centri che eseguono PCI senza backup cardiochirurgico si organizzino in modo da assicurare al paziente la possibilità di eseguire un intervento di CABG entro 90 minuti dall’indicazione”.
Le slide dello studio
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