SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Lo studio TRITON: una considerevole riduzione
nella trombosi intra-stent

Una nuova analisi dei dati dello studio TRITON-TIMI 38 ha mostrato una considerevole riduzione della trombosi intra-stent con il prasugrel rispetto al clopidogrel indipendentemente da molti altri fattori. Il rischio di trombosi intra-stent è un altro fattore da tenere seriamente in considerazione quando si deve decidere quale antiaggregante utilizzare, a detta degli autori del TRITON.

I dati più recenti, presentati alla Scientific Sessions dell’ACC.08-i2 Summit/SCAI Annual Meeting e pubblicati in contemporanea online su Lancet (Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. Lancet 2008. DOI:10.1016/S0140-6736(08)60422-5. www.thelancet.com), documentano che gli eventi clinici ischemici risultano ridotti con il prasugrel rispetto al clopidogrel in misura sovrapponibile nei pazienti portatori di uno stent metallico e nei pazienti portatori di uno stent medicato.

S. Wiviott, USA

Il Dott. Stephen Wiviott (Brigham and Women's Hospital, Boston, USA), che ha presentato questi dati, ha concluso: “Una terapia antiaggregante intensiva con il prasugrel ha ridotto la trombosi intra-stent rispetto al clopidogrel, indipendentemente dal tipo di stent utilizzato e dalla definizione di trombosi intra-stent considerata. Questa riduzione è stata osservata sia precocemente che tardivamente dopo l’impianto di uno stent e per un ampio spettro di caratteristiche cliniche e procedurali”.

Egli ha aggiunto che, per ogni 1000 pazienti trattati, l’utilizzo del prasugrel piuttosto che del clopidogrel si associa con una riduzione di 12 casi di trombosi intra-stent e di 15 eventi ischemici (morte per cause cardiovascolari, IM, ictus) ulteriori, non associati con la trombosi dello stent, al costo di cinque episodi emorragici in più.
Lo studio TRITON-TIMI 38, i cui risultati sono stati presentati nel novembre scorso, ha documentato una riduzione significativa degli eventi ischemici con il prasugrel rispetto al clopidogrel, ma al costo di un aumento delle emorragie maggiori in 13.608 pazienti con sindrome coronarica acuta a rischio da moderato a elevato indirizzati a una PCI.

L’analisi attuale si è focalizzata sui 12.844 pazienti che hanno ricevuto almeno uno stent coronarico. Di questi, 5743 sono stati trattati solo con stent medicati e 6461 sono stati trattati solo con stent metallici. I risultati hanno documentato che il prasugrel, rispetto al clopidogrel, ha ridotto l’endpoint primario (morte per cause CV /IM non fatale/ictus non fatale) nell’intero gruppo dei pazienti che hanno ricevuto almeno uno stent e anche nei sottogruppi dei pazienti che hanno ricevuto solo stent metallici o solo stent medicati.

Si è verificata una trombosi intra-stent in 210 pazienti ed è risultata associata con la morte o un IM in 186 di essi (89%). La trombosi intra-stent è risultata ridotta con il prasugrel sia nell’intera coorte di pazienti che nei sottogruppi con stent medicati e con stent metallici.  

G. Dangas, USA

Il Dott. George Dangas (Columbia University Medical Center, New York, USA), che ha discusso questa nuova analisi dopo la presentazione all’ACC.08, ha detto:”Questi dati mostrano chiaramente che un farmaco antiaggregante più aggressivo può ridurre la trombosi intra-stent. Questa evidenza necessita, tuttavia, di un’attenta valutazione del rapporto rischi/benefici, dal momento che il prasugrel aumenta anche il rischio di emorragie. La questione cruciale è se sia possibile identificare i pazienti che presentano un aumentato rischio di trombosi intra-stent e i pazienti che hanno invece un rischio emorragico aumentato e trattarli conseguentemente”.

Da parte sua Wiviott ha commentato: "Come accade per tutti i trattamenti, dobbiamo fare un bilancio fra gli eventi che vengono prevenuti e gli eventi che risultano invece aumentati. Abbiamo bisogno di sapere per quali pazienti è maggiormente indicata una data terapia”. Ha poi proseguito: “Una terapia antiaggregante più aggressiva ridurrà quasi sempre gli eventi, a scapito di un aumento degli eventi emorragici. La mia impressione sui risultati principali del TRITON è che il prasugrel abbia un bilancio rischi/benefici favorevole per la maggior parte dei pazienti. Tuttavia, penso sia necessario prendere in considerazione le caratteristiche del singolo paziente, e il rischio di trombosi intra-stent costituisce certamente una caratteristica da tenere in conto. Nei pazienti ad alto rischio di trombosi intra-stent, come per esempio quelli che presentano lesioni complesse, abbiamo una motivazione valida per utilizzare il prasugrel. Se invece un paziente presenta una lesione coronarica semplice e una storia di emorragia gastrointestinale, è più probabile che io scelga il clopidogrel”.

Il Dott. Harvey White (Green Lane Hospital, Auckland, Nuova Zelanda), altro autore dello studio TRITON, ha commentato: “Alcuni gruppi di pazienti presentano un aumento ben noto del rischio di trombosi intra-stent. Si tratta dei pazienti con IM associato a sopraslivellamento del tratto ST, dei soggetti diabetici o con lesioni lunghe o complesse e dei fumatori. Questi sono alcuni fra i gruppi di pazienti che possono trarre i massimi benefici dal trattamento con un farmaco come il prasugrel. I soggetti diabetici, in particolare, hanno avuto risultati particolarmente favorevoli con il prasugrel nello studio principale, e sappiamo che essi hanno un elevato tasso di trombosi intra-stent, per cui costituiscono chiaramente un gruppo da trattare con il prasugrel.”

Nell’attuale pubblicazione dello studio TRITON, gli autori raggiungono conclusioni simili: “Sebbene i tassi di riduzione relativa della trombosi intra-stent siano sovrapponibili fra i diversi sottogruppi di pazienti, va sottolineato il beneficio assoluto documentato in gruppi specifici di pazienti a rischio più elevato. Questi gruppi comprendono i diabetici (riduzione assoluta dell’1,6%), i soggetti in cui vengono impiantati stent di lunghezza >20 mm (riduzione assoluta dell’1,5%), i soggetti in cui vengono impiantati stent in corrispondenza di una biforcazione (riduzione assoluta del 3,2%), e i soggetti con infarto miocardico prima della procedura (riduzione assoluta del 2,6%)”.

In risposta all’osservazione che questo studio ha messo a confronto una dose di carico di clopidogrel di 300 mg con 60 mg di prasugrel somministrati dopo che era stato verificato che l’anatomia coronarica consentisse una PCI, gli autori hanno riconosciuto che questi dati non possono essere una risposta diretta circa gli effetti del prasugrel rispetto a dosi maggiori di carico di clopidogrel. Essi hanno tuttavia aggiunto che ci si può aspettare che l’effetto pieno di 300 mg di clopidogrel sia evidente dalle sei alle otto ore dopo e, dal momento che la trombosi intra-stent acuta (<24 ore) è risultata poco frequente e che il prasugrel ha comportato una riduzione sostanziale della trombosi intra-stent nel periodo subacuto (da 24 ore a 30 giorni) e oltre, sembra proprio che la sola velocità di inizio dell’azione del prasugrel non possa spiegare la totalità di questi risultati.

Le slide dello studio