INTERVENTISTICA
L’elevato tasso di recidive dopo un primo episodio di trombosi intra-stent: il trial Dutch Stent Thrombosis Study

I dati di un registro europeo hanno documentato che la recidiva di trombosi intra-stent è comune nei pazienti che hanno presentato un iniziale evento trombotico dopo l’impianto di uno stent. I ricercatori hanno documentato una recidiva certa di trombosi intra-stent in quasi il 20% di pazienti che avevano presentato un evento iniziale; circa il 15% dei pazienti che avevano presentato un primo episodio di trombosi intra-stent sono deceduti durante il follow-up.
“Lo studio mostra che non tutto è perduto se un paziente presenta una trombosi intra-stent, ma si tratta di una popolazione ad alto rischio con un tasso di recidive e una mortalità molto elevati” ha sostenuto il ricercatore più anziano Jurriën ten Berg (St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, Olanda). "Dobbiamo fare tutto ciò che possiamo per prevenire il primo episodio di trombosi intra-stent”.

J. ten Berg, Olanda

I risultati di questo trial, noto come Dutch Stent Thrombosis Study, sono stati presentati nella giornata di sabato durante la sessione dei “Late-breaking clinical trial” alla Scientific Session dell’American College of Cardiology 2008/i2 Summit-SCAI Annual Meeting dall’autore principale dello studio, il Dott. Jochem Wouter van Werkum (St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, Olanda).

Nella sua presentazione, l’autore ha ricordato che il registro olandese è il registro di trombosi intra-stent di maggiori dimensioni e con il follow-up più lungo fra tutti quelli esistenti al momento. Si tratta di un particolare importante, dal momento che “la trombosi intra-stent resta la parte oscura degli interventi coronarici percutanei” e colpisce fra l’1 e il 4% dei pazienti. Lo scopo di questo studio, ha detto ten Berg, “era valutare la prognosi clinica a breve e a lungo termine dopo una trombosi intra-stent ‘certa’ e identificare i predittori di una prognosi clinica sfavorevole”.

Uno studio osservazionale multicentrico
In questo studio osservazionale multicentrico, i ricercatori hanno arruolato pazienti consecutivi con una trombosi intra-stent certa, definita come trombosi intra-stent documentata angiograficamente, fra gennaio 2004 e febbraio 2007. In totale, sono stati arruolati 431 pazienti, per la maggior parte di sesso maschile. Oltre il 60% dei pazienti ha ricevuto inizialmente uno stent metallico e il 35% dei pazienti è stato trattato con uno stent medicato. In rapporto al momento dell’impianto dello stent, il 32% dei pazienti aveva una trombosi intra-stent acuta, il 41% aveva una trombosi subacuta e il 26% aveva una trombosi intra-stent tardiva o molto tardiva.

Durante un follow-up mediano di 27 mesi, il 18,8% dei pazienti ha presentato un secondo episodio di trombosi intra-stent certa e il 12,3% dei pazienti è deceduto per cause cardiache. In termini di endpoint primario, il 72,1% dei pazienti non ha presentato una morte per cause cardiache, né una recidiva di trombosi intra-stent a 3 anni. van Werkum ha sottolineato che il 6% e il 9,3% dei pazienti ha presentato una morte per cause cardiache o una recidiva di trombosi intra-stent certa, rispettivamente, in ospedale. A 3 anni, la mortalità per tutte le cause era del 15,4% nel gruppo dei pazienti che avevano presentato una trombosi intra-stent.

I ricercatori hanno riferito che il diabete mellito e la riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro erano predittori di una prognosi sfavorevole dopo un primo episodio di trombosi intra-stent, così come accadeva anche per la presenza di gravi calcificazioni, dell’impianto di un impianto di stent sull’arteria discendente anteriore o di uno stent molto lungo. I pazienti in cui veniva impiantato uno stent ulteriore per il trattamento in emergenza del primo episodio di trombosi intra-stent avevano una probabilità di presentare un nuovo episodio di trombosi intra-stent di quattro volte superiore rispetto alla restante popolazione. Il tipo di stent – metallico o a rilascio farmacologico – e il tempo trascorso dalla trombosi intra-stent non sono risultati associati con una prognosi sfavorevole.

"Questo ci dice che, sia che la trombosi intra-stent si verifichi in un paziente portatore di uno stent metallico, sia che si verifichi in un paziente portatore di uno stent medicato, non importa” ha detto ten Berg. "Il danno è già stato fatto”.

La recidiva di trombosi intra-stent non è rara
La Dott.ssa Roxanne Mehran (Columbia University Medical Center, New York, USA), che ha discusso i risultati di questo studio subito dopo la presentazione, ha sostenuto che “è importante considerare il timing della trombosi intra-stent, e soprattutto come esso sia correlato al meccanismo e alle conseguenti opzioni di trattamento”.

"È importante per noi conoscere e differenziare le diverse prognosi cliniche possibili dopo la trombosi intra-stent” ha detto la Mehran. "In questo registro, erano iper-rappresentate la trombosi acuta e quella subacuta e questo potrebbe aver comportato l’elevato tasso di recidive osservato”. La ricercatrice ha aggiunto che, sebbene i medici siano spaventati dall’elevato tasso di recidive, ciò che essi devono conoscere è l’incidenza degli endpoint clinici convenzionali, come la morte e l’IM, e ha suggerito che lo studio avrebbe dovuto utilizzare questi come endpoint. Ha infine anche sostenuto che “la maggioranza dei pazienti sono stati trattati con stent metallici” e, sebbene “non siano state rilevate differenze nel tasso di recidive in rapporto al tipo di stent, la potenza dello studio non era sufficiente per rilevare differenze fra i diversi tipi di stent”.

Le slide dello studio