CARDIOLOGIA GENERALE
Studio CARISMA: ruolo del loop-recorder nei pazienti
con una ridotta frazione di eiezione post-infarto

I pazienti che hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ridotta dopo un infarto miocardico (IM) presentano un aumentato rischio di bradiaritmie e di tachiaritmie anche molto tempo dopo l’evento ischemico acuto. Sappiamo peraltro che si tratta di una popolazione a elevato rischio di aritmie ventricolari maligne e di morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, non sono stati finora studiati l’incidenza a lungo termine e il significato clinico e prognostico di queste aritmie, e in particolare la loro correlazione con un aumento del rischio di aritmie maligne e morte cardiaca improvvisa.

Il CARISMA, presentato oggi all’ACC.08, è uno studio osservazionale multicentrico di valutazione dell’incidenza di aritmie mediante l’utilizzo di un loop-recorder impiantabile.

I dati
Gli autori (il Dott. Poul Erik Bloch Thomsen et al.) hanno impiantato un loop-recorder a 297 pazienti con una frazione di eiezione <40% entro 11+/-5 giorni dall’IM; i pazienti non erano portatori di defibrillatore. I dispositivi sono stati interrogati ogni tre mesi per due anni per individuare l’incidenza di bradicardia sinusale, arresto sinusale, fibrillazione atriale, blocco atrioventricolare (BAV) di secondo o terzo grado, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare. Gli hazard ratio per il tempo intercorso fino alla morte cardiaca sono stati calcolati per ciascuna aritmia utilizzando il momento di comparsa dell’aritmia come covariata tempo dipendente nel modello proporzionale di Cox. È stata eseguita un’analisi multivariata con il modello di Cox.

I pazienti sono stati seguiti per 1,8+/-0,3 anni, durante i quali 35 (11,2%) sono deceduti; fra questi, 25 (8,0%) sono morti per cause cardiache. Sono state documentate tachiaritmie e bradiaritmie in 137 (46%) pazienti, per la maggior parte asintomatici (86%). L’aritmia più frequente era la fibrillazione atriale di nuova comparsa (95 pazienti; 32%). La bradicardia sinusale, il BAV e la tachicardia ventricolare non sostenuta si sono verificate ciascuna in circa il 10% dei pazienti e sono risultate associate con il rischio di morte cardiaca nell’analisi non aggiustata dei dati. Solo il BAV (>/=8 secondi) e una durata del QRS >120 msec sono risultati associati in maniera indipendente con la morte cardiaca nell’analisi multivariata.

Gli autori non hanno distinto la morte cardiaca improvvisa dovuta a una tachiaritmia ventricolare dalla morte cardiaca per qualunque altra causa, e questo – hanno detto – “rende difficile trarre conclusioni chiare in termini di impatto sulla gestione clinica quotidiana di questi pazienti”, in particolare quando si tratta di decidere se impiantare un defibrillatore a questa categoria di pazienti ad alto rischio per definizione.
Inoltre, non emerge una spiegazione per il dato curioso per cui il BAV è associato con la morte, mentre le aritmie ventricolari non lo sono. Una spiegazione possibile è un bias del tempo di accertamento, nel senso che – per i pazienti deceduti relativamente presto – non c’è stato tempo sufficiente per documentare eventuali aritmie importanti.

Ancora, gli autori non hanno preso in considerazione nella loro analisi il tipo di aritmia che ha portato al decesso, a causa dell’elevato numero di pazienti in cui era stato impiantato un defibrillatore per altre indicazioni.

In conclusione, questo studio non è riuscito a valutare il significato clinico e prognostico della aritmie presentate dai pazienti con una ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro dopo un infarto miocardico. Si tratta di una popolazione estremamente numerosa di pazienti, che ha un rischio elevato di eventi aritmici fatali e che – in base ai dati del MADIT – ha indicazione all’impianto di un defibrillatore. Tuttavia, impiantare un defibrillatore a tutti questi pazienti comporta costi a lungo termine insostenibili per qualunque sistema sanitario. Sono state finora percorse molte strade diverse da parte di numerosi gruppi di ricercatori in tutto il mondo al fine di identificare eventuali predittori del rischio che ci consentano di individuare quali pazienti, in quest’ampia popolazione, necessitino davvero di un defibrillatore: ricordiamo, fra gli altri, la variabilità della frequenza cardiaca (HRV), la presenza di potenziali tardivi all’ECG signal-averaged e l’alternanza dell’onda T.

Neppure lo studio CARISMA è riuscito a individuare eventi aritmici significativi da un punto di vista prognostico, che ci consentano di stratificare il rischio nell’ampia popolazione dei soggetti infartuati con bassa frazione di eiezione: l’ultima parola su questo argomento non è ancora stata detta.

Le slide dello studio