CARESS: via libera all’angioplastica facilitata

C. Di Mario, UK

I pazienti colpiti da infarto miocardico, ricoverati presso ospedali non in grado di effettuare una PCI primaria, traggono beneficio dall’essere trasferiti immediatamente presso un centro attrezzato per questa procedura, subito dopo l’infusione di trombolitici.

Sono le conclusioni alle quali sono pervenuti gli autori di CARESS in AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction), uno studio sponsorizzato dal GISE (Società Italiana di Cardiologia Invasiva) condotto in tre nazioni europee (Italia, Polonia e Francia). L’intervallo tra la somministrazione del trombolitico e l’angioplastica è stato superiore a 120 minuti in oltre metà dei pazienti (mentre secondo le attuali linee guida, l’angioplastica primaria andrebbe effettuata entro 90 minuti). I pazienti trasferiti presso un centro specializzato dopo aver ricevuto un trombolitico a 30 giorni presentavano un endpoint composito di mortalità, reinfarto, ischemia refrattaria nel 4,1% dei casi, contro l’11,1% dei gruppo di controllo. Questo trial sembra inoltre almeno in parte fugare timori relativi alla somministrazione di trombolitici immediatamente prima di un’angioplastica , vista la bassa incidenza di emorragie rilevata: 0,8% di emorragie intracraniche e 2,9% di emorragie che hanno richiesto la trasfusione di una o più sacche di sangue. Lo scarso numero di complicanze emorragiche riscontrato nei pazienti CARESS può essere spiegata dall’attenta selezione effettuata sui candidati a questa terapia, tutti di età inferiore ai 75 anni e a basso rischio emorragico.

Questi risultati sono di particolare interesse nei pazienti che vivono in aree rurali o di montagna, per i quali può essere difficile garantire un tempo di trasporto inferiore ai 90 minuti canonici presso un centro dotato di emodinamica. Ma l’angioplastica facilitata ha un’enorme potenziale anche in presenza di network ideali, quali il Minnsesota-AMC (Minneapolis acute myocardial infarction network), dotati di trasporto a mezzo eliambulanza; anche in contesti così organizzati, quasi la metà dei pazienti colpiti da infarto arrivano infatti in emodinamica dopo 2 ore.

Al momento, nella maggior parte delle nazioni europee, quando un paziente non può essere sottoposto ad angioplastica primaria, è invalsa la pratica di somministrargli un trombolitico e di aspettare, monitorando gli effetti della terapia sul tracciato ECG e sui sintomi.

“In realtà” ha affermato Carlo Di Mario, del Royal Brompton Hospital di Londra e chairman dello studio, “si tratta di una pratica sbagliata, che andrebbe rimpiazzata dal trasferimento immediato del paziente presso un centro attrezzato, immediatamente dopo la somministrazione del trombolitico, una pratica peraltro già consigliata nelle linee-guida ESC. I nostri risultati vanno in direzione opposta a quelli dell’Assent-4, probabilmente per il tipo di trattamento usato, un cocktail di abciximab, un potente antiaggregante a somministrazione endovenosa, e reteplase a basso dosaggio. Il vantaggio principale di questa associazione sembra risiedere nella capacità di inattivare le piastrine durante la successiva angioplastica, l’opposto di quanto si osserva con la somministrazione del solo trombolitico, che tende invece ad attivare le piastrine”.