Analisi
Le indicazioni alle procedure interventistiche non sono sempre chiare

Fattori quali i sanguinamenti gastrointestinali (GI), la presenza di una stenosi dell’arteria discendente anteriore (DA), una trombocitopenia e un’angina non controllata dalla terapia medica complicano le scelte terapeutiche nel campo della cardiologia interventistica.

“Spesso non c’è una risposta veramente giusta in questi casi”, ha detto David Williams, direttore del Laboratorio di Emodinamica del Rhode Island Hospital, Brown University, Providence (USA), “ma c’è tutta una serie di fattori da prendere in considerazione”.

Durante un simposio per cardiologi interventisti tenutosi al Congresso AHA 2007, Williams ha messo a confronto due casi. Si tratta di due pazienti entrambi giunti a ricovero per non-STEMI (non-ST Elevation Myocardial Infarction, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST), entrambi con persistenza dei sintomi nonostante terapia medica ottimale e con un sanguinamento GI. Nonostante le apparenti somiglianze notate fino a questo punto, andando tuttavia ad approfondire la valutazione di questi due pazienti, si scoprono differenze di importanza fondamentale.

Il primo paziente è un uomo di 59 anni senza storia di cardiopatia, ma con ipertensione arteriosa e anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari. Presenta una lesione coronarica di 10 mm, un’ulcera peptica e il test del sangue occulto nelle feci è positivo.

Il secondo paziente è un uomo di 81 anni affetto da diabete mellito di tipo 2 e fumatore, nonostante un ricovero precedente per BPCO. Presenta lesioni coronariche multiple per un totale di 33 mm, un sanguinamento GI con sangue rosso vivo e una emorroide.

“Ci sono diversi aspetti da valutare con attenzione”, ha detto Williams. Innanzitutto, va presa in considerazione la causa del sanguinamento GI. Un altro aspetto è il profilo sicurezza/beneficio dello stent metallico rispetto allo stent medicato, in stretta correlazione con l’altro problema cruciale del tipo e della durata della terapia antiaggregante.

“Non ci sono differenze statistiche per quanto riguarda la mortalità dovuta a un infarto miocardico fra gli stent metallici e quelli a rilascio farmacologico”, ha sostenuto il relatore, “ma i dati relativi alla rivascolarizzazione mostrano un chiaro vantaggio per gli stent medicati. Il rischio di una recidiva di trombosi è simile per entrambi i device”.

Le attuali raccomandazioni circa la terapia antiaggregante indicano un periodo di 12 mesi di doppia antiaggregazione, a meno che non sia necessaria l’esecuzione di una procedura invasiva non cardiologica. Per il primo paziente, probabilmente non è indicato lo stent medicato, vista la presenza di un’ulcera peptica con un sanguinamento cronico.

Il fatto che il secondo paziente presenti un sanguinamento acuto può farci ritenere che si tratta di un episodio circoscritto nel tempo che non si ripeterà, in assenza di una fonte cronica di perdita ematica, per cui possiamo in questo caso preferire l’impianto di uno stent medicato. In realtà, la lunghezza della sua lesione coronarica è superiore rispetto alle indicazioni riconosciute per gli stent, sia medicati che metallici. Se però vogliamo utilizzare comunque la rivascolarizzazione percutanea in questo caso, lo stent medicato è il device migliore.

Derek Chew, MD, del Dipartimento di Medicina Cardiovascolare del Flinders Medical Center, di Adelaide (Australia), ha trattato il tema della trombocitopenia, sottolineando innanzitutto come questa sia associata in maniera significativa con una prognosi sfavorevole.

Lo studio OASIS ha documentato che una conta piastrinica inferiore a 50.000 comporta un aumento del rischio di infarto miocardico di 3 volte e un aumento del rischio di emorragie maggiori di 50 volte. “Dobbiamo ricordare che si tratta di una popolazione particolarmente a rischio”, ha ricordato Chew. “Non far nulla in questi pazienti comporta un rischio di morte a breve termine pari al 45%”.
Il trattamento migliore per i pazienti trombocitopenici è, secondo Chew, “uno stent metallico con un successivo trattamento a breve termine con aspirina e clopidogrel”.