Late-Breaking Clinical Trials: COURAGE Substudy
Le metodiche di imaging identificano i pazienti
che possono beneficiare della PCI piuttosto
che della terapia farmacologica

L.J. Shaw, USA

Una delle presentazioni del Congresso AHA 2007 ha sostenuto che la scintigrafia miocardica SPECT (single photon emission computed tomography) può identificare quali pazienti trarranno maggior beneficio dall’esecuzione di una procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (percutaneous coronary intervention, PCI) piuttosto che dalla sola terapia farmacologica, in presenza di una coronaropatia.

Si tratta del sottostudio scintigrafico del Clinical Outcomes Using Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial.

Lo studio COURAGE (eseguito fra il 1999 e il 2004) ha arruolato 2.287 pazienti presso 50 centri degli Stati Uniti e del Canada e ha messo a confronto gli eventi clinici di questi pazienti per un periodo compreso fra 2,5 e 7 anni. In questo particolare sottostudio, i ricercatori hanno utilizzato la SPECT in 313 pazienti. L’esame è stato eseguito su due gruppi di pazienti, prima e dopo il trattamento per la malattia coronarica. In un gruppo, la terapia medica ottimale (TMO) è stata associata all’esecuzione di una PCI, mentre i pazienti assegnati al secondo gruppo hanno ricevuto la sola terapia medica ottimale.

Gli autori non hanno rilevato differenze nei tasso di mortalità, attacco cardiaco, ictus o ricovero ospedaliero per sindrome coronarica acuta fra i pazienti sottoposti alla PCI e i pazienti trattati con la sola TMO.

“I dati del nostro sottostudio non cambiano i risultati del trial principale”, ha detto Leslee J. Shaw, autrice principale del sottostudio scintigrafico del COURAGE e docente presso la Facoltà di Medicina della Emory University di Atlanta (USA). “Essi chiariscono il trattamento di un dato sottogruppo di pazienti con dolore toracico stabile e ischemia da sforzo prima del trattamento. In questo gruppo di pazienti, la PCI assicura una riduzione dell’ischemia di maggiore entità a un anno. L’impatto che tutto ciò potrebbe avere sulla pratica clinica quotidiana è che i pazienti con ischemia saranno indirizzati più frequentemente all’esecuzione di una PCI per la risoluzione dell’ischemia”.

Di base, i due gruppi presentavano caratteristiche simili, compresa la classe di angina, l’entità dell’ischemia e il numero di pazienti con una malattia multivasale. Alla scintigrafia di follow-up, il trattamento ha ridotto l’ischemia del 2,7% nei pazienti trattati con la PCI + la TMO; i pazienti assegnati alla sola TMO hanno presentato una riduzione di appena lo 0,5%. Le immagini SPECT hanno mostrato anche che alcuni pazienti presentavano un recupero decisamente significativo della quota di miocardio che veniva reclutato dopo il trattamento (superiore al 5%); il 33% dei pazienti assegnato alla PCI più la TMO ha mostrato una riduzione dell’ischemia uguale o superiore al 5%, rispetto al 19% dei pazienti in sola TMO. Fra i pazienti in cui era stata documentata una riduzione dell’ischemia, circa l’80% dei soggetti appartenenti a entrambi i gruppi è rimasto asintomatico per angina. Tuttavia, nei pazienti che presentavano un’ischemia miocardica ad alto rischio all’inizio dello studio, il trattamento con la PCI + la TMO si è dimostrato efficace nel ridurre l’angina in un maggior numero di soggetti rispetto al trattamento con la sola TMO.

L’analisi del problema

J.D. Rutherford

Prendendo la parola dopo la presentazione della Shaw, John D. Rutherford (Università Texas Southwestern Medical Center, Dallas, USA) ha sottolineato che il sottostudio scintigrafico del COURAGE non ha tenuto conto di due variabili importanti nella valutazione dei pazienti con una coronaropatia stabile. “Dalla ricerca scientifica degli ultimi 20 anni abbiamo imparato che il numero di arterie coronariche che presentano stenosi critiche e l’entità della disfunzione ventricolare sinistra costituiscono due fattori di rischio indipendenti per una prognosi sfavorevole”, ha detto.

La Shaw ha ribattuto che la popolazione studiata aveva dimensioni troppo limitate per poter eseguire un’analisi significativa in rapporto alla funzione ventricolare sinistra e al numero di arterie coronarie coinvolte. Rutherford, tuttavia, ha ribadito l’importanza di questi due fattori nel trattamento dei pazienti con una coronaropatia stabile da lieve a moderata. “Personalmente, ritengo che la valutazione iniziale di un paziente con angina stabile debba comprendere la valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante un ecocardiogramma bidimensionale e la valutazione dell’ischemia da sforzo o da stress farmacologico”, ha sostenuto. “La presenza di una significativa disfunzione del ventricolo sinistro costituisce un’indicazione diretta all’esecuzione della coronarografia, per identificare quei pazienti per i quali la rivascolarizzazione comporta un miglioramento in termini di sopravvivenza, vale a dire quelli che presentano una malattia del tronco comune, dei tre vasi coronarici o di due vasi coronarici con coinvolgimento dell’Arteria Discendente Anteriore prossimale”. Rutherford ha ricordato che esistono anche altri criteri di alto rischio per l’indicazione alla coronarografia, fra cui la positività di un test provocativo a un basso carico e/o con evidenza di un’area ischemica ampia.

In base ai dati del COURAGE, “nei pazienti a rischio intermedio o basso, mi pare ragionevole un approccio costituito dalla prosecuzione della terapia medica ottimale con un appuntamento di follow-up a distanza per l’esecuzione di un test provocativo”, ha concluso Rutherford. Se tale test documenta l’assenza di un’ischemia significativa, “si può soprassedere alla rivascolarizzazione. Alcuni pazienti, nonostante la terapia medica ottimale, sviluppano nel tempo un’angina che non risponde ai farmaci, oppure presentano a un certo punto un peggioramento dell’ischemia rilevata per mezzo dei test provocativi; in questi casi, valutando tuttavia il singolo paziente e la sua storia clinica unica e irripetibile, è indicata la rivascolarizzazione”.

Questo studio è stato finanziato da Bristol Myers-Squibb Medical Imaging and Astellas Healthcare.

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