Late-Breaking Clinical Trials: TRITON
Una nuova terapia antiaggregante migliora la prognosi
E.M. Antman, USA |
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Il farmaco antiaggregante prasugrel ha dimostrato di garantire benefici superiori rispetto all’attuale terapia standard per i pazienti sottoposti a una procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (percutaneous coronary intervention, PCI), in base a quanto sostenuto dagli autori di un trial clinico presentato nella Sessione dei Late-breaking clinical trial tenutasi presso il Congresso AHA 2007.
L’attuale trattamento standard per ridurre il fenomeno della restenosi coronarica dopo una PCI è costituito dall’associazione di aspirina e un secondo farmaco antiaggregante piastrinico.
Lo studio TRITON-TIMI 38, un trial clinico di fase 3 in doppio cieco, internazionale e di ampie dimensioni, ha messo a confronto dosi fisse di prasugrel, un nuovo antiaggregante, e dosi fisse di clopidogrel, un antiaggregante di uso comune. Entrambi questi principi attivi appartengono alla classe delle tienopiridine.
Ai dosaggi utilizzati, il “prasugrel si è dimostrato più potente, più rapido e dotato di un effetto antiaggregante più pronunciato rispetto alle dosi attualmente approvate e utilizzate di clopidogrel”, ha sostenuto Elliott M. Antman, docente presso la Facoltà di Medicina dell’Università di Harvard e direttore della Samuel A. Levine Cardiac Unit presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston (USA).
Il TRITON - TIMI 38 ha arruolato 13.608 pazienti con una sindrome coronarica acuta (acute coronary syndrome, SCA) con indicazione a una PCI. I partecipanti sono stati randomizzati presso 707 centri in 30 paesi. I pazienti sono stati trattati con il prasugrel (60 mg come dose di carico una tantum, seguiti da 10 mg/die come dose di mantenimento) o con il clopidogrel (300 mg come dose di carico una tantum, seguiti da 75 mg/die come dose di mantenimento) fino a 15 mesi dopo la PCI.
L’endpoint primario di efficacia (morte per cause cardiovascolari, attacco cardiaco o ictus) è risultato significativamente inferiore con il prasugrel (12,1% dei pazienti randomizzati a clopidogrel e 9,9% dei pazienti randomizzati a prasugrel (RR 0,81[0,73-0,90], p=0,0004), raggiungendo i criteri prestabiliti per la superiorità. Questa dose di prasugrel è risultata associata anche con una riduzione significativa dell’incidenza di trombosi intra-stent (RR 0,48 [0,36-0,64], p<0,0001), di rivascolarizzazione urgente del vaso target (RR 0,66 [0,54-,081], p<0,0001) e di attacco cardiaco (2,4% dei pazienti in prasugrel rispetto a 1,8% dei pazienti randomizzati a clopidogrel (RR 1,32 [1,03-1,68], p=0,03). Il rapporto efficacia/sicurezza e il beneficio clinico netto (mortalità globale, IM non fatale, ictus non fatale ed emorragie maggiori non fatali) sono risultati a favore del prasugrel (HR 0,87 [0,79-0,95], p=0,004).
Principali risultati di efficacia del TRITON-TIMI 38
Endpoint |
Prasugrel (%) |
Clopidogrel (%) |
RR (IC al 95%) |
p |
Morte cardiovascolare/IM/ictus * |
9,9 |
12,1 |
0,81 (0,73-0,90) |
<0,001 |
Morte cardiovascolare |
2,1 |
2,4 |
0,89 (0,70-1,12) |
0,31 |
IM non fatale |
7,3 |
9,5 |
0,76 (0,67-0,85) |
<0,001 |
Ictus non fatale |
1,0 |
1,0 |
1,02 (0,71-1,45) |
0,93 |
Morte per tutte le cause |
3,0 |
3,2 |
0,95 (0,78-1,16) |
0,64 |
RVT urgente |
2,5 |
3,7 |
0,66 (0,54-0,81) |
<0,001 |
Trombosi dello stent |
1,1 |
2,4 |
0,48 (0,36-0,64) |
<0,001 |
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*Endpoint primario
IM=infarto miocardico; RVT=rivascolarizzazione del vaso target
Risultati del TRITON-TIMI 38 relativi al rischio emorragico
End point |
Prasugrel (%) |
Clopidogrel (%) |
RR (IC al 95%) |
p |
Emorragie maggiori TIMI non correlate a intervento di CABGa |
2,4 |
1,8 |
1,32 (1,03-1,68) |
0,03 |
Emorragie pericolose per la sopravvivenza |
1,4 |
0,9 |
1,52 (1,08-2,13) |
0,01 |
Emorragie fatali |
0,4 |
0,1 |
4,19 (1,58-11,11) |
0,002 |
Emorragie TIMI maggiori e minori |
5,0 |
3,8 |
1,31 (1,11-1,56) |
0,002 |
Emorragie con necessità di trasfusione |
4,0 |
3,0 |
1,34 (1,11-1,63) |
<0,001 |
Emorragie maggiori TIMI correlate a intervento di CABGb |
13,4 |
3,2 |
4,73 (1,90-11,82) |
<0,001 |
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a. Endpoint principale di sicurezza
b. Correlate al numero di pazienti sottoposti a CABG (179 nel gruppo in prasugrel e 189 nel gruppo in clopidogrel)
CABG=Coronary Artery Bypass Grafting, intervento di bypass aortocoronarico
“Sebbene il clopidogrel sia un farmaco efficace, molti pazienti in trattamento con questo antiaggregante presentano gravi eventi ischemici pur continuando ad assumerlo regolarmente in maniera corretta”, ha sostenuto Antman, che ha aggiunto: “I benefici ottenuti con il maggior grado di inibizione dell’aggregazione piastrinica raggiunto con le dosi di prasugrel testate nello studio TRITON-TIMI 38 rappresentano il progresso più recente nella terapia antiaggregante dei pazienti affetti da una sindrome coronarica acuta”.
Antman ha concluso sottolinendo che non tutti i gruppi di pazienti hanno ottenuto i medesimi benefici con i dosaggi di prasugrel utilizzati in questo studio: si tratta, in particolare, dei soggetti con una storia di ictus pregresso, dei più anziani e di coloro che presentavano un ridotto peso corporeo. L’analisi dei dati del sottostudio del TRITON-TIMI 38 relativo alla farmacocinetica del prasugrel, attualmente in corso, ci fornirà le indicazioni necessarie per modulare la dose di mantenimento di questo nuovo antiaggregante nei doversi sottogruppi indicati.
Questo studio è stato finanziato da Daiichi Sankyo Co, Ltd ed Eli Lilly & Co
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