CLINICAL TRIAL
Clevidipina: una nuova possibilità per il controllo in acuto della pressione arteriosa in cardiochirurgia?
S. Aronson,
USA
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27 marzo (CongressoMedico) – Il farmaco antiipertensivo disponibile per via endovenosa clevidipina è sicuro come i trattamenti convenzionali – compresa la nitroglicerina (NTG), il nitroprussiato sodico (SNP) e la nicardipina (NIC) − nella fase perioperatoria in cardiochirurgia? Sembra proprio di sì. Questo nuovo farmaco sembra comportare un controllo della pressione arteriosa (PA) migliore rispetto agli agenti tradizionali con cui è stato confrontato, in base a quanto riportato dall’anestesista Dott. Solomon Aronson (Duke University Medical Center, Durham; USA), che ha presentato i dati dello studio Evaluation of Clevidipine in the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events (ECLIPSE) al congresso 2007 dell’ACC.
Aronson ha affermato: "È la prima volta che si cerca di definire in maniera chiara il fenomeno del controllo in acuto della pressione arteriosa, che è una cosa diversa dal controllo dell’ipertensione arteriosa cronica. È necessario riservare la massima attenzione al controllo della pressione specificatamente nella fase perioperatoria”.
"Saranno necessarie ricerche ulteriori per confermare i benefici della clevidipina” ha sostenuto Aronson, “ma questi risultati iniziali rispetto a tre farmaci molto utilizzati sono molto incoraggianti, in quanto dimostrano che ci troviamo di fronte a un’alternativa potenzialmente valida”.
Clevidipina e fibrillazione atriale
Aronson ha spiegato che oltre il 50% dei pazienti sottoposti a un intervento cardiochirurgico presenta ipertensione nella fase perioperatoria, tale da rendere necessario l’utilizzo di farmaci ev. Gli agenti finora utilizzati hanno dei limiti, ha notato.
La clevidipina, un calcio-antagonista diidropiridinico disponibile ev con un’emivita ultrabreve, pari a meno di un minuto, è in corso di studio e valutazione da parte della Medicines Company. L’aumento dell’incidenza di fibrillazione atriale (FA) “osservata nei pazienti randomizzati alla clevidipina negli studi ECLIPSE, che ha comportato la temporanea interruzione dei trial, non sembra correlata al farmaco” ha sostenuto Aronson.
L’ECLIPSE è un trial composto di tre studi per un totale di 1964 pazienti — ECLIPSE-NTG, ECLIPSE-SNP ed ECLIPSE-NIC. Iniziando appena prima dell’intervento cardiochirurgico, i ricercatori hanno continuato a monitorare la PA dei pazienti, somministrando l’agente di assegnazione a loro discrezione se la PA era elevata. La clevidipina è stata iniziata con una velocità di infusione di 2 mg/h; tale dose poteva essere raddoppiata ogni 90 secondi fino a un massimo di 16 mg/h. I farmaci di confronto sono stati somministrati in base ai protocolli di ciascun centro clinico partecipante.
Gli endpoint primari degli studi erano la morte, l’infarto miocardico (IM), l’ictus e la disfunzione renale.
Endpoint primario
Evento |
Clevidipina |
NTG |
Clevidipina |
SNP |
Clevidipina |
NIC |
Morte (%) |
2,8 |
3,4 |
1,7 |
4,7* |
4,4 |
3,2 |
IM (%) |
3,3 |
3,5 |
1,4 |
2,3 |
2,3 |
1,1 |
Ictus (%) |
1,6 |
2,3 |
1,1 |
1,5 |
0,6 |
1,1 |
Disfunzione renale (%) |
6,9 |
8,1 |
8,5 |
9,1 |
8,3 |
5,9 |
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NTG=nitroglicerina, SNP=nitroprussiato sodico, NIC=nicardipina
*p=0,045
Gli endpoint secondari hanno incluso gli eventi avversi gravi e il controllo della PA nelle prime 24 ore. “Abbiamo controllato la comparsa di eventi avversi gravi, compresa la FA, nell’endpoint secondario e non abbiamo rilevato nessuna differenza nell’incidenza di FA nel gruppo in clevidipina rispetto ai gruppi assegnati agli altri farmaci” ha detto Aronson.
Eventi avversi gravi
Evento |
Clevidipina (n=752) |
Altri farmaci (n=754) |
Totale (%) |
17,7 |
20,0 |
Fibrillazione atriale (%) |
2,4 |
2,4 |
Insufficienza respiratoria (%) |
1,1 |
2,5 |
Insufficienza renale (%) |
2,3 |
1,7 |
Fibrillazione ventricolare (%) |
0,9 |
1,5 |
Arresto cardiaco (%) |
0,5 |
1,1 |
Accidenti cerebrovascolari (%) |
0,5 |
1,1 |
Emorragie post-procedurali (%) |
0,5 |
1,1 |
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Le escursioni della PA sono associate alla mortalità a 30 giorni
Sulla base della risposta di PA dei pazienti durante le 24 ore successive all’inizio della terapia, i ricercatori hanno anche determinato le “escursioni della PA”, vale a dire quanto e per quanto tempo la PA sistolica era superiore o inferiore a un range accettabile definito a priori. “Le escursioni di maggiore entità sono state rilevate con la nitroglicerina e il nitroprussiato rispetto alla clevidipina e alla nicardipina: quest’ultima può essere utilizzata solo nel periodo postoperatorio” ha spiegato Aronson. Che ha aggiunto: “Abbiamo documentato che la clevidipina permette un controllo della PA decisamente migliore”.
È stata documentata un’associazione significativa fra le escursioni della PA e il rischio di morte a 30 giorni. Il rischio di morte è risultato aumentato del 20% in seguito a un’escursione media di 1 mmHg per 60 minuti e cresceva ulteriormente per ciascun mmHg ulteriore. Un’escursione di 5 mmHg per 60 minuti si associava con un aumento di quasi 2,5 volte del rischio di morte a 30 giorni.
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B.J. Gersh, USA |
Il Dott. Bernard J. Gersh (Mayo Clinic, Rochester; USA) si è detto "sorpreso della forza di questa relazione. Il passaggio successivo sarà tentare di comprendere meccanicisticamente perché questa relazione è così netta”.
Una negligenza colpevole?
Aronson ha detto che “le fluttuazioni acute della PA durante gli interventi chirurgici vengono trattate in maniera differente da centro a centro. Per anni abbiamo tollerato queste fluttuazioni, molto più di ciò che avremmo dovuto; questi dati ci dicono chiaramente che abbiamo sbagliato”. E ha concluso: “In seguito a una migliore comprensione di come controllare efficacemente la pressione arteriosa durante le procedure cardiochirurgiche, potremo migliorare in maniera significativa la prognosi degli intervento cardiochirurgici”.
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