Elettrofisiologia
Lo studio ALPHA a favore della valutazione dell’alternanza dell’onda T nello scompenso cardiaco
a eziologia non ischemica

25 marzo (CongressoMedico) – Un nuovo studio sulla valutazione non invasiva dell’alternanza dell’onda T in microvolt (T-wave alternans, TWA) nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica mostra che un terzo dei pazienti che attualmente vengono sottoposti all’impianto di un defibrillatore (ICD) non trarrà beneficio dal device.

Il Dott. Gaetano De Ferrari (Ospedale San Matteo, Pavia) ha presentato i dati dello studio ALPHA (T-Wave Alternans in Patients with Heart Failure Trial) durante la sessione odierna dei Late-Breaking Clinical Trials del  congresso 2007 dell’ACC. Ha detto: "Il valore predittivo negativo del test è il dato più importante di questo studio. I pazienti con una TWA normale hanno una prognosi molto buona ed è improbabile che possano beneficiare dell’impianto di un ICD”.

De Ferrari ha ricevuto complimenti per il suo studio, giudicato “difficile da eseguire”. Tuttavia, gli è stato obiettato che il gruppo dei pazienti con una TWA patologica presentavano una patologia più grave e questo potrebbe aver contribuito ai risultati ottenuti. De Ferrari ha risposto che si tratta di “un’obiezione giusta, ma l’analisi multivariata eseguita per controllare i dati in rapporto a fattori confondenti ha mostrato comunque una differenza significativa fra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint primario, vale a dire una combinazione di morte cardiaca e aritmie ventricolari pericolose per la sopravvivenza”.

Una popolazione pura di prevenzione primaria
De Ferrari ha spiegato che i pazienti con scompenso cardiaco hanno una mortalità elevata, il 50% della quale è attribuibile a morte improvvisa. “Tuttavia, vengono impiantati molti ICD che non entreranno mai in funzione. Abbiamo bisogno di migliorare le strategie che utilizziamo per identificare i pazienti che hanno bisogno del defibrillatore, per ragioni di ordine medico, psicologico ed economico”.

Il test della TWA monitorizza le variazioni dell’onda T dell’elettrocardiogramma durante il test ergometrico ed è stato eseguito utilizzando l’algoritmo per l’analisi ECG Cambridge Heart/St Jude Medical's per la stratificazione del rischio dei candidati all’ICD.

De Ferrari ha sostenuto che, sebbene esistano evidenze considerevoli che l’analisi della TWA sia un test efficace per l’identificazione dei pazienti ischemici ad alto rischio di morte improvvisa, “i dati relativi al ruolo di questa metodica nei pazienti con scompenso cardiaco non ischemico sono limitati e conflittuali. La ricerca di fattori che consentano una stratificazione del rischio in questa popolazione di pazienti è frustrante”.

Nello studio ALPHA, 446 pazienti con scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA 2 o 3, con una cardiomiopatia a eziologia non ischemica e una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40% sono stati sottoposti all’analisi della TWA e sono stati seguiti per un periodo di 18-24 mesi per valutare il tasso dell’endpoint primario combinato, così come degli endpoint secondari, costituiti dalla mortalità totale e dalla combinazione di morte aritmica, aritmie pericolose per la sopravvivenza e ricoveri ospedalieri.

Sono stati esclusi i pazienti portatori di pace-maker o di ICD. De Ferrari ha spiegato che “l’intento era quello di avere una popolazione pura di prevenzione primaria”.

Una TWA patologica correla con un aumento di quattro volte del rischio di morte e di aritmie
Dei 446 pazienti, il 65% (n=292) ha presentato una TWA patologica e 154 pazienti avevano una TWA normale. Come si usa fare convenzionalmente, i pazienti con una TWA definita “indeterminata” (n=92) sono stati considerati insieme con i pazienti che avevano una TWA anormale.

I pazienti con una TWA patologica hanno presentato un incremento di quattro volte del rischio dell’endpoint primario, costituito dalla morte cardiaca e dalle aritmie pericolose per la sopravvivenza (rapporto di rischio [hazard ratio, HR] 4,01; p=0,002), ha detto De Ferrari. Essi hanno presentato anche un aumento di quattro volte della mortalità totale (HR 4,60; p=0,002) e un incremento di cinque volte del rischio di morte aritmica, di aritmie pericolose per la sopravvivenza e di ricovero ospedaliero (HR 5,53; p=0,004).

Al momento attuale, "tutti i pazienti con uno scompenso cardiaco in stadio 2 o 3 e frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 35% vengono considerati candidati a un ICD. Lo studio ALPHA suggerisce fortemente che un terzo di questi pazienti avrà una TWA normale e non trarrà beneficio dall’ICD. Con questa consapevolezza, siamo in grado di trattare meglio i due terzi di pazienti che veramente hanno bisogno del device” ha sostenuto De Ferrari. 

Dati provocativi, ma da verificare

D. Mann, USA

Il Dott. Douglas L. Mann (Baylor Heart Clinic, Houston; USA), che ha presieduto la sessione nell’ambito della quale De Ferrari ha presentato i suoi dati, si è congratulato per l’accuratezza dello studio, ma ha giudicato “provvisorie e da verificare le conclusioni raggiunte, a causa di un non corretto bilanciamento dei due gruppi”.

De Ferrari ha riconosciuto che i pazienti con una TWA patologica erano, in media, di 2,5 anni più anziani, in maggior numero in classe NYHA 3 e con una qualità della vita peggiore e una peggiore frazione di eiezione del ventricolo sinistro rispetto ai soggetti con una TWA normale, oltre a differenze circa la terapia digitalica. “Abbiamo tuttavia eseguito un’analisi multivariata per controllare i dati in relazione a queste differenze di base fra i gruppi e abbiamo comunque documentato un rapporto di rischio significativo, pari a 3,2” ha notato.

Gli studi futuri dovranno monitorare le scariche dell’ICD
Mann ha sostenuto che i dati dello studio ALPHA andranno confermati e De Ferrari si è detto d’accordo con lui. Il ricercatore italiano ha sottolineato che sarà necessario un maggior numero di pazienti. “Potremmo valutare i pazienti con una frazione di eiezione inferiore al 35% e una TWA patologica che vengono sottoposti all’impianto di un ICD e potremmo anche randomizzare i pazienti con una TWA negativa all’ICD o alla terapia medica. In realtà, non penso che questo sia possibile, viste le linee-guida attuali, ma documentare l’assenza di una differenza di sopravvivenza fra i pazienti impiantati e quelli non impiantati con una TWA normale sarebbe davvero interessante”.

Mann ha detto che un modo alternativo per valutare la questione può essere quello di seguire i pazienti portatori di un ICD, eseguendo la TWA e monitorando le scariche del device in maniera longitudinale, in modo da verificare la predittività del test. Ancora, De Ferrari si è detto d’accordo, ma ha sottolineato che “il numero di scariche supera il numero di morti improvvise di un fattore pari a 3 a 1. Questo è il vantaggio del nostro studio, che è stato eseguito su pazienti non portatori di un ICD. Si tratta di qualcosa che sarà molto difficile ripetere. In futuro dovremo basarci sulle scariche dell’ICD, che non sono la stessa cosa della morte improvvisa”.