TERAPIA ANTIPIASTRINICA
I nuovi farmaci antiaggreganti "possono ridurre gli eventi senza aumentare le emorragie"

24 marzo (CongressoMedico) – Un nuovo farmaco antiaggregante orale si è dimostrato promettente in uno studio clinico di fase 2 in pazienti sottoposti a impianto elettivo di stent, in quanto è stato documentato un trend verso una riduzione degli eventi ischemici senza un incremento degli eventi emorragici in seguito all’utilizzo di questo nuovo agente in aggiunta alla terapia antiaggregante tradizionale con aspirina e clopidogrel.

L’agente SCH 530348 è il capostipite di una nuova classe farmacologica. In quanto blocca il recettore piastrinico PAR-1 al quale si lega la trombina, inibendo di conseguenza l’attivazione delle piastrine indotta dalla trombina, è noto come antagonista del recettore per la trombina (thrombin receptor antagonist [TRA]).

D. Moliterno, USA

Presentando i risultati dello studio oggi al congresso 2007 dell’American College of Cardiology, il Dott. David Moliterno (University of Kentucky, Lexington; USA) ha affermato: "Siamo entusiasti di questo nuovo farmaco. Sembra proprio che siamo di fronte a un farmaco antiaggregante che riduce gli eventi ischemici senza aumentare le emorragie. Se tutto questo sarà confermato in studi di maggiori dimensioni, si tratta di una svolta epocale”. Adesso andranno pianificati studi clinici di fase 3.

Nello studio attuale, noto come TRA-PCI, 1031 pazienti con indicazione ad angiografia coronarica e a impianto di stent elettivo, sono stati randomizzati a SCH 530348 o placebo con un rapporto 3:1. Tutti i pazienti hanno anche ricevuto aspirina, clopidogrel e terapia antitrombinica (eparina o bivalirudina). I pazienti randomizzati a SCH 530348 hanno ricevuto una singola dose di carico (con uno di tre dosaggi possibili: 10, 20 o 40 mg) prima dell’angiografia e 573 pazienti sottoposti poi realmente a una procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) hanno ricevuto la terapia di mantenimento per due mesi (con uno dei tre dosaggi cronici possibili: 0,5, 1,0 0 2,5 mg/die). L’endpoint primario era costituito dalle emorragie a 60 giorni nella coorte sottoposta alla PCI; l’endpoint secondario comprendeva la morte e gli eventi cardiaci maggiori. Moliterno ha spiegato che “la sicurezza costituiva l’endpoint primario, dal momento che questo nuovo farmaco antiaggregante veniva aggiunto a diversi altri farmaci antitrombotici, e quindi il rischio emorragico costituiva ovviamente un evento fondamentale”. Tuttavia, i risultati presentati hanno evidenziato l’assenza di un incremento degli eventi emorragici rispetto al placebo nei pazienti in trattamento con SCH 530348.

Coorte di pazienti sottoposti a PCI: risultati riguardo le emorragie

Moliterno ha affermato che “i risultati riguardo le emorragie sono rassicuranti anche nei pazienti non candidati a una PCI, ma sottoposti a intervento cardiochirurgico”.

Moliterno ha notato che, pur non aumentando il rischio emorragico, “SCH 530348 sembra associato con una riduzione degli eventi ischemici”. “Siamo rimasti sorpresi di questo rilievo, dal momento che in genere – se un anticoagulante funziona nel ridurre gli eventi – aumenta le emorragie. La spiegazione di ciò potrebbe stare nel fatto che SCH 530348 blocca la via dell’aggregazione piastrinica innescata dalla trombina, ma non quella legata al collagene, che è importante nella formazione del tappo piastrinico e nell’emostasi” ha aggiunto. Sebbene i dati relativi all’efficacia non siano risultati statisticamente significativi, Moliterno ha sottolineato che “questo studio non aveva la potenza necessaria per dimostrare una riduzione degli eventi clinici e che è stata rilevata una incoraggiante riduzione del 46% degli eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con il dosaggio maggiore”. Sarà proprio il dosaggio di 40 mg come dose di carico che verrà quindi testato negli studi clinici di fase 3 (insieme con la dose di mantenimento di 2,5 mg). 

Coorte di pazienti sottoposti a PCI: eventi cardiaci

Evento Placebo (n=151) Tutte le dosi di SCH 530348 (n=422) SCH 530348 10 mg (n=129) SCH 530348 20 mg (n=120) SCH 530348 40 mg (n=173) Morte/MACE/ictus (%) 8,6 6,2 9,3 5,0 4,6 Morte/MACE* (%) 8,6 5,9 8,5 5,0 4,6 Morte/IM (%) 7,3 4,5 5,4 4,2 4,0 Morte (%) 0 0,5 0,8 0 0,6 MACE (%) 8,6 5,7 8,5 5,0 4,0 IM (%) 7,3 4,3 5,4 4,2 3,5 Recidiva di ischemia (%) 0,7 0,2 0,8 0 0 Rivascolarizzazione (%) 0,7 1,2 2,3 0,8 0,6 Ictus (%) 0 0,2 0,8 0 0

*endpoint primario di efficacia
MACE: major adverse cardiac events (eventi cardiaci avversi maggiori: infarto miocardico/ischemia tale da rendere necessario il ricovero/rivascolarizzazione coronarica)

Alla domanda se il costo di un terzo agente antiaggregante sia sostenibile, dal momento che già esistono problemi per la rimborsabilità del clopidogrel, Moliterno ha risposto che “tutto dipende dal beneficio clinico ottenuto”. E ha spiegato: “È sempre possibile aggiungere un nuovo farmaco se c’è un beneficio clinico. Se SCH 530348 comporta una riduzione ulteriore di morte e IM, allora sì, il costo sarà giustificato”. In un’intervista, Moliterno ha sostenuto che – dal momento che SCH 530348 è il capostipite di una nuova classe di farmaci – “inizialmente andrà usato in aggiunta al trattamento tradizionale, ma esiste la possibilità che esso possa sostituire gli altri farmaci, come il clopidogrel, in determinate situazioni”. E ha concluso: “Se si confermerà che questo farmaco non aumenta gli eventi emorragici, sarà chiaramente indicato nel trattamento a lungo termine dopo l’impianto di uno stent. Se, come al momento sembra probabile, i pazienti avranno bisogno di una terapia con due antiaggreganti a vita dopo l’inserzione di uno stent a rilascio di farmaci, allora il rischio emorragico degli agenti antiaggreganti utilizzati assumerà un rilievo di primo piano e SCH 530348 potrà costituire una scelta preferibile rispetto al clopidogrel per questo aspetto. Ma si tratta di un passo non immediato".