CLINICAL TRIAL: STENT A CONFRONTO
XIENCE V batte TAXUS:
lo studio SPIRIT III sugli stent a rilascio di farmaci

24 marzo (CongressoMedico) – Oggi al Congresso 2007 dell’American College of Cardiology sono stati presentati i dati in base ai quali XIENCE V (Abbott Vascular), uno stent a rilascio di everolimus di seconda generazione, sembra essere significativamente migliore rispetto a Taxus (Boston Scientific), uno stent a rilascio di paclitaxel, in termini di prevenzione della riduzione tardiva del lume vasale in corrispondenza del segmento trattato (in-segment late loss). Inoltre, è stata documentata la non inferiorità dello stent XIENCE rispetto al Taxus per quanto riguarda la prevenzione di diversi endpoint clinicamente rilevanti.

G. Stone, USA

"Le conclusioni dello studio indicano che, dal punto di vista coronarografico, siamo in grado di dimostrare la non inferiorità e la superiorità in termini di soppressione del fenomeno della late loss, con un forte trend in favore di una riduzione della restenosi binaria”, ha affermato il Dott. Gregg Stone (Columbia University, New York; USA) durante la conferenza stampa ad ACC.07 in cui sono stati presentati questi dati. “In termini di eventi clinici, possiamo dire di avere ora a disposizione uno stent, lo XIENCE V, che è sicuro ed efficace almeno quanto gli stent tradizionali per quanto riguarda diversi importanti endpoint di efficacia; in particolare, riguardo la rivascolarizzazione della lesione target [target lesion revascularization, TLR] e gli eventi cardiaci avversi maggiori [major adverse cardiac events, MACE], è stata documentata la sua superiorità. Di conseguenza, risultano soddisfatti i criteri regolatori per l’approvazione alla commercializzazione di questo stent, sia per quanto riguarda gli endpoint primari che secondari”.

Se è inusuale da parte dei ricercatori fare commenti sui procedimenti delle autorità che sovrintendono all’autorizzazione della messa in commercio di presidi medici, Stone ha affermato che i medici hanno bisogno di stent a rilascio farmacologico innovativi, più sicuri ed efficaci, e che questo studio, noto come SPIRIT III, è stato disegnato con l’intento di soddisfare le prime richieste della Food and Drug Administration (FDA) per la commercializzazione.

Le premesse fornite dagli studi SPIRIT I e II
Parlando con la stampa, il Dott. Stone ha ricordato che “lo XIENCE V utilizza la tecnologia Multi-Link Vision, vale a dire che ha una struttura di cromo e cobalto, più forte e più radio-opaca rispetto ai materiali utilizzati negli stent tradizionali”. Questo implica che si tratta “di uno stent estremamente sottile, non adesivo, di basso profilo e quindi facilmente espansibile all’interno del vaso”; è noto e ben documentato che gli stent più sottili sono associati a un minor tasso di complicanze tardive.

Gli autori dello studio SPIRIT III hanno arruolato 1002 pazienti in 65 centri statunitensi. Pazienti con una o due lesioni, di diametro compreso fra 2,5 mm e 3,75 mm, sono stati randomizzati con una proporzione 2:1 allo stent XIENCE V o al Taxus. Dopo l’impianto dello stent, i pazienti sono stati trattati con 75 mg/die di clopidogrel per almeno sei mesi. L’endpoint primario dello studio era la in-segment late loss a otto mesi e l’endpoint secondario era costituito dall’insuccesso nella rivascolarizzazione del vaso target (target vessel failure, TVF), che comprendeva la morte per cause cardiache, l’infarto miocardico, la TLR e la rivascolarizzazione del vaso target (target vessel revascularization, TVR).

"Quello che abbiamo documentato è una riduzione significativa dell’endpoint primario, vale a dire la late loss a livello del segmento trattato, con lo stent XIENCE rispetto allo stent Taxus” (da 0,28 mm con Taxus a 0,14 mm con lo XIENCE, in pratica la metà) ha sostenuto Stone, che ha aggiunto: “Si tratta quindi non semplicemente della dimostrazione della non inferiorità, ma anche di una evidente superiorità. Lo studio non aveva una potenza sufficiente per consentirci di trarre conclusioni circa la restenosi binaria, ma è stato documentato un deciso trend verso una riduzione del 50% della restenosi binaria, dato sostenuto dal sottostudio con l’ecografia endovascolare (IVUS), che ha mostrato una soppressione più significativa della crescita neointimale”.

SPIRIT III. Endpoint clinici

Per quanto riguarda l’efficacia clinica, valutata in termini di TVF, lo stent XIENCE V è risultato statisticamente non inferiore allo stent Taxus. Anche gli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE, comprendenti morte cardiaca, infarto miocardico e TLR) sono risultati inferiori con lo stent XIENCE V.

Alla domanda se lo stent Taxus sia “obsoleto” alla luce di questi risultati, Stone e il Dott. Patrick Serruys (Thoraxcenter, Rotterdam; Paesi Bassi), che ha presentato i suoi dati circa un nuovo stent a rilascio di everolimus completamente bioassorbibile, sempre della Abbott, hanno risposto in maniera diplomatica. “Ci vorranno molti anni prima che questi nuovi stent possano essere utilizzati in maniera sicura ed efficace nella pratica clinica” ha sostenuto Serruys.

P, Serruys, Paesi Bassi

Stone ha commentato che “vanno tenuti in conto molti fattori differenti quando si sceglie uno stent a rilascio di farmaci piuttosto che un altro. Molti medici saranno attratti dai risultati angiografici e clinici di questo studio, ma abbiamo dati relativi a un follow-up di soli nove mesi. Al contrario, altri medici considereranno piuttosto le migliaia di pazienti studiati con lo stent Taxus, così come l’utilizzo di questo stent nelle lesioni complesse”.

"In conclusione, lo stent XIENCE V costituirà un’opzione attraente per molti medici, ma ciò non renderà assolutamente obsoleto lo stent Taxus” ha sostenuto Stone.

Qual è il futuro per lo stent XIENCE V?
A causa dei timori circa il rischio di trombosi dello stent riportati in precedenza − e in particolare visto il dubbio di un incremento di morte e infarto miocardico con gli stent a rilascio farmacologico rispetto agli stent metallici - medici, aziende produttrici e società regolatorie continuano a chiedersi in che modo tali osservazioni possano interferire con lo sviluppo e l’approvazione in commercio dei nuovi stent.

Stone, sottolineando che non parlava a nome della FDA, ha detto che lo studio SPIRIT III è stato disegnato con la FDA tenendo conto di standard precedenti, che comprendevano la capacità dello stent di raggiungere gli endpoint primario e secondario dello studio. Ha spiegato anche che non aveva anticipazioni da parte della Abbott circa disposizioni per la messa in commercio dello stent.

S. King, USA

Il Dott. Spencer King (Emory University School of Medicine, Atlanta, Georiga, USA), che ha moderato la conferenza stampa, ha affermato che – a questo punto – “non abbiamo abbastanza pazienti, né un follow-up sufficientemente lungo, per poter giudicare in maniera adeguata la sicurezza a lungo termine del nuovo stent, soprattutto alla luce del rischio di trombosi dello stent”. Tuttavia, King si è augurato “di vedere sul mercato la nuova generazione di stent il più presto possibile, sempre salvaguardando la sicurezza.

"Non penso che la FDA imporrà misure particolarmente severe per la messa in commercio dei nuovi stent, disegnati per risolvere le problematiche insorte con le precedenti generazioni di stent” ha sostenuto. “È auspicabile che il cammino di questi stent prosegua rapidamente, ma è anche importante che si eserciti una sorveglianza più attenta rispetto al passato nella fase post-commercializzazione”.